泌尿系统结核

肾结核是成年人的疾病，多发生于20~40岁的青壮年，在1820例患者中，20~40岁的病人占66.3%，男性多于女性，幼年和老年患者较少见。别名：泌尿系统结核症英文名：发病部位：肾脏就诊科室：泌尿外科症状：尿频血尿脓尿多发人群：20-40青壮年治疗手段：药物治疗手术治疗是否遗传：否是否传染：是

症状1.尿频开始时夜尿较为明显，排尿的次数逐渐增多，排尿时有灼热感并伴有尿急。尿频开始是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱所引起，以后则由于膀胱黏膜为结核菌感染，结核性膀胱炎所致。2.血尿血尿是肾结核的另一重要症状，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现，部分病人血尿也可是最初的症状。血尿的来源可为肾脏，也可是膀胱，而以后者为主。临床表现以终末血尿居多。3.脓尿肾结核患者一般均有不同程度的显微镜下尿内可见大量的脓细胞,严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。4.局部症状肾结核的局部症状并不常见，只约10%的患者有局部症状与体征，肾区可触到肿大的肾脏与压痛。破坏严重的巨大脓肾、肾结核继发感染或病变蔓延至肾周围时才出现局部症状与体征。5.全身症状肾结核的全身症状亦多不明显、肾结核症状出现时,身体其他部位的结核病灶多已愈合，在肾结核的早期，身体其他器官无严重结核病时，全身健康情况可不受影响。只当肾结核破坏严重，肾脏积脓或合并其他器官结核时，方出现全身症状如消瘦、乏力、发热、盗汗等。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，则病情加重。患者消瘦、贫血、水肿并有恶心、呕吐等慢性肾功能不全的症状，有时可突然发生无尿。6.部分肾结核患者可有高血压，高血压的发生可能与肾小动脉狭窄，肾素分泌增多有关。

病因病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。肾结核几乎都继发于肺结核感染，也偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆菌到达肾脏的途径有4种，即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的感染比较少见，只在特殊情况下发生。经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延，不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径。结核杆菌经血行到达肾脏，是已被公认的最主要和最常见的感染途径;而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧肾脏严重病变。病理检查证明80%以上的病例是双侧感染。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合，所以临床上所见的肾结核多以单侧为主，约占85%以上，而双侧肾结核在临床上约占10%。

检查1.肾结核患者应进行全面的体格检查，更应注意泌尿生殖系统的检查，男性患者，肾结核常伴有生殖系结核,生殖系结核的发现对诊断肾结核有帮助。前列腺缩小、变硬、表面高低不平、附睾硬结、输精管增粗等提示有生殖系结核。男性生殖系结核有时早于肾结核或同时发生。男性生殖系结核患者，必须作尿的检查,如果尿有异常，应进一步作泌尿系全面检查。2.尿检查对肾结核诊断有决定性意义,尿一般呈酸性反应，如果尿存放过久，则由于尿素分解,尿可转为碱性。尿内有蛋白、白细胞、红细胞。尿沉渣涂片作Ziehl-Neelsen抗酸染色，约50%~70%的患者可查到结核杆菌，如用结核菌培养，则结核菌的检出率可达90%。3.尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键，对治疗有重要意义，直接涂片染色,方法比较简单，但可与其他耐酸杆菌混淆发生错误,故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染。因肾结核的结核杆菌常间断性排出，故尿结核菌的检查应连续3次，最好5次,晨间第一次尿的检查阳性率与24小时尿检查结核杆菌结果相似，检查前1周，应停用所有抗结核药物及其他抗菌药如四环素、卡那霉素及磺胺等以提高尿检的阳性率，如果结核菌检查与临床及放射线检查结果不相符时,应重复检查或作结核菌培养。4.结核菌培养是诊断肾结核的重要方法，尿标本取得后，应尽早地放入培养基进行培养，因尿内可能含有某种抑制结核菌生长的物质，结核菌与尿接触的时间愈长，则结核菌生长的机会减少，结核菌培养的阳性率虽然较高，但培养时间一般需要6周，难以满足临床的需要，影响了疾病的诊断与治疗。5.免疫学诊断是根据抗原抗体间的特异性反应原理，以检测血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物以达到诊断的目的。6.X线检查包括胸片、泌尿系平片、静脉尿路造影、肾穿刺造影、逆行泌尿系造影及CT检查等，通过这些检查可以确定病变的部位、程度与范围，对诊断肾结核具有决定性意义。胸片可了解肺部有无结核病灶。⑴泌尿系平片可见肾脏轮廓、大小、腰大肌影及肾脏输尿管钙化影,全肾广泛的钙化可诊断为肾结核;⑵静脉尿路造影不仅可发现肾结核的形态病理改变，也可作为双侧肾脏的分肾功能检查，静脉尿路造影不显影的肾脏,只能说明肾脏功能损害严重，并未见到客观的结核破坏,应密切联系患者的临床表现，全面分析，如果尿中找到结核杆菌，对诊断肾结核有一定的帮助。⑶经皮肾穿刺造影为一重要的诊断方法,特别对静脉尿路造影不显影的肾脏或为了解梗阻以上的病变情况更为适用，现在肾穿刺造影有逐步取代逆行泌尿系造影的趋向。通过肾穿刺造影,可吸取尿液进行检查，测定结核空洞内抗结核药物的浓度，也可向肾内注入抗结核药物。肾穿刺造影方法简单，对患者刺激小，所获得的肾盂输尿管影像清晰，在一些情况严重、病情复杂的病人常常是很好的检查方法。有条件者可行尿路MRI水成像效果甚佳。7.膀胱镜检查、逆行泌尿系造影。在肾结核的早期，膀胱镜检可见到浅黄色的粟粒样结核结节，多散在位于输尿管口附近及三角区，较重的病例则可见到黏膜水肿、充血、溃疡。溃疡处的肉芽组织可误诊为肿瘤，应取活组织检查进一步明确诊断。膀胱镜检时，可经输尿管口插入输尿管导管至肾盂，收集肾盂尿进行尿常规、细菌培养及结核菌检查，并可测定PSP排出时间以了解左右肾功能情况。注入造影剂行逆行肾盂输尿管造影可获得清晰的肾盂、输尿管影像。但由于静脉尿路造影的改进，膀胱镜检逆行泌尿系造影已有所减少，现多用于了解输尿管下段梗阻及梗阻以上的扩张，通过输尿管口置入带橄榄头的导管，进行肾盂全长输尿管造影，对输尿管病变及梗阻情况了解得更为确切。逆行泌尿系造影时，如压力过大，可引起造影剂返流，造成肾盏模糊影响疾病的诊断，甚至可引起结核扩散。膀胱容量过小或有严重膀胱病变者，应避免膀胱镜检查。8.CT不能诊断早期肾结核，但对晚期病变的观察则优于静脉尿路造影。晚期破坏严重无功能的肾脏，静脉尿路造影只能表现不显影，从中得不到任何结核病变的直接形态影像，而CT则能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化，亦可见到纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管，增厚的肾盂及输尿管是肾结核的病理特点之一，这种病理改变，现有的其他检查方法都不能表达出来。CT还可观察到肾实质的厚度，反映结核破坏的程度，为选择采用肾脏切除还是施行整形手术、保留肾脏提供客观的依据。CT亦可观察到肾周围的病变。一般肾结核无需行CT检查即可获得正确的诊断，但对一些诊断困难的病例，仍可考虑应用。

诊断1.诊断肾结核的主要线索为慢性膀胱炎的症状，即逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿的表现。2.肾结核患者应进行全面的体格检查，更应注意泌尿生殖系统的检查，男性患者，肾结核常伴有生殖系结核,生殖系结核的发现对诊断肾结核有帮助.3.尿常规、尿结核杆菌检查、尿结核菌培养以及X线平片、造影等检查可提供诊断依据。

治疗肾结核为全身结核的一部分，治疗时应注意营养、休息，避免劳累。临床肾结核为进行性疾病，不经治疗不能自愈，死亡率很高(一）药物治疗：1.异烟肼对结核菌有抑制和杀灭作用，能消灭细胞内外生长旺盛的结核菌,但对代谢生长非常缓慢及间歇繁殖的细菌，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶超过正常值的5倍时应停药，停药后可恢复。异烟肼可引起精神兴奋、感觉异常、视神经萎缩,少数患者可出现脑病，吞服大量异烟肼可引起抽搐。2.利福平能抑制结核菌的RNA多聚酶，对结核菌具有很强的杀灭作用。利福平为脂溶性，能穿透细胞膜进入巨噬细胞，杀死细胞内的细菌，亦可进入氧张力较低的干酪样病灶，杀死代谢低、生长缓慢及间歇性繁殖的结核菌。利福平一般副作用轻微，偶可引起恶心、呕吐。皮肤症候群（Cutaneoussyndrome)多发生在用药早期，于服药后2-3小时出现，以面部最常见,皮肤红、痒，眼部发红、流泪，如果持续发作，可进行脱敏治疗。3.吡嗪酰胺吡嗪酰胺则巨噬细胞内酸性环境中的结核菌，具有特殊的杀灭作用。吡嗪酰胺的代谢产物Pyrazynoicacid可与尿酸竞争，抑制尿酸的排泄，故可使体内尿酸增高，引起关节疼痛。4.链霉素对结核菌有杀菌作用，可妨碍细胞蛋白的合成，肌肉注射后很快进到组织内并可进入结核空洞及干酪组织，但不能进入细胞内，只能杀灭细胞外的结核菌。本药可引起过敏反应、荨麻疹、药物热、口周麻木、关节痛，甚至剥脱性皮炎、过敏性休克，少数也可发生溶血性贫血血小板减少性紫癜，故主张注射前作过敏试验。5.乙胺丁醇乙胺丁醇可阻止异烟肼耐药菌株的产生，并可杀灭细胞内、外的耐异烟肼及链霉素的结核杆菌，但当与利福平、异烟肼并用时,疗效未见明显增加。主要毒性为球后视神经炎，表现为视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，多发生在治疗2个月以后，毒性反应是可逆的，停药后可以恢复。6.对氨水杨酸对结核菌有抑菌作用,主要副作用为胃肠道症状，恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻，腹泻严重时可引起脂肪痢（Steatorrhea)，亦可引起叶酸继发性减少及巨幼红细胞性贫血，服用对氨水杨酸制剂者，约5%~10%的患者发生过敏反应，表现发热、皮疹及角膜炎。肝炎可能因过敏反应引起，常于治疗3个月后出现，发生肝炎前,常有上述药物过敏的症状。7.环丝氨酸(Cydoserine)环丝氨酸对结核杆菌有抑制作用，能阻止细胞壁的合成，疗效相当于对氨水杨酸。副作用表现为精神错乱、抽风。用药时应避免服用浓茶、咖啡等刺激性饮料。环丝氨酸常用于结核菌对杀菌剂有耐药性或患者对杀菌剂有不良反应者。(二)手术治疗1.肾结核病变广泛或结核性脓肾致病人高热，药物不能控制时，应尽早作肾切除，肾切除后体温可降至正常。2.肾部分切除局限性的结核病灶，现代短程药物治疗能很快地将结核治愈，所以肾部分切除已很少用于治疗肾结核，但有下述情况者，可考虑行部分肾切除。①局限性钙化病灶，经6周药物治疗后无明显改进;②钙化病灶逐渐扩大，有破坏整个肾脏危险时，可考虑行肾部分切除。无钙化的肾结核，不必作肾部分切除术。3.肾病灶清除术利用现代X线技术及B超检查，可行脓肿穿刺吸脓,将脓液吸除后，亦可向脓腔内灌注抗结核药物，效果良好，一般无需手术作病灶清除。4.整形手术整形手术多用于输尿管狭窄，狭窄梗阻是加速肾脏破坏的主要原因，引起输尿管结核狭窄最常见的部位在输尿管膀胱连接部，该处发现的狭窄即使患者无肾结核临床症状亦有结核的可能，其次为肾盂输尿管连接部，中段狭窄者少见。少数患者输尿管全长狭窄纤维化甚至钙化。全长输尿管狭窄者，肾脏病变均很严重不可能施行整形手术。

预后临床肾结核为一进行性发展疾病，如果不予治疗，从临床病症出现时起，生存5年者不足30%,生存10年者不足10%，如果能获得早期诊断并进行及时充分的现代抗结核治疗，则肾结核应当能全部治愈,且多可不必采用手术治疗。

预防人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下:①防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每日300mg对新近与结核病患者有紧密接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每日用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2次，用药2个月即能有效地防止感染发展成结核病，如采用这种方法进行预防治疗，则仅用药10余次即可大量减少结核病的传播。②研究结核菌的种、属特异性（Genus-speciesspecific)、表面抗原，制造单克隆抗体并生产结核菌特异性DNA探针以便对结核病作出早期诊断。③1998年Cole等确定了结核杆菌DNA的序列，以结核杆菌DNA制作的疫苗在鼠的实验中，不仅具有预防结核的作用，并可用作治疗,消灭药物治疗后残留下来的结核杆菌，这一突破性进展,将加速控制并消除人类的结核感染。

人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下: