尿路梗阻

任何原因使尿液在尿路的任何部位受阻，造成其近端尿液的滞留，均称为尿路梗阻，尿路梗阻可导致肾脏、输尿管、膀胱和尿道的功能与结构上一系列病理生理改变。英文名：urinarytractobstruction发病部位：尿路就诊科室：泌尿外科症状：(1)腰部疼痛和肾肿大(2)多尿和无尿(3)尿路感染(4)不明原因的肾功能损害治疗手段：手术治疗非手术治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状根据尿路梗阻的不同类型，如急性或慢性、单侧或双侧、腔内或腔外、完全性或部分性等，其临床症状和体征可很不一致。1.肾部的梗阻(1)腰部疼痛和肾肿大：急性梗阻时常可出现腰痛或典型的肾绞痛，疼痛常可放射至腹股沟区或大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、寒战和发热。急性双侧性梗阻或完全性梗阻时，可突然无尿，但可无疼痛。慢性梗阻时，症状往往不明显，常诉腰背部钝痛，伴发创伤时可有血尿。肾盂输尿管连接处的梗阻，肾积水呈间歇性，少尿和多尿可交替出现。当大量饮水后出现肾绞痛、恶心和呕吐。肾积水是儿童腹部肿块的常见原因，常突发上腹部剧烈疼痛或绞痛，继之有多量小便，疼痛缓解而肿块缩小或消失。成人贤积水者偶可在腹部扪及囊性肿块。(2)多尿和无尿：慢性尿路梗阻导致肾浓缩功能损害时，可表现为多尿。双侧性完全性梗阻、独肾或仅一侧有功能的肾完全性梗阻可导致无尿。部分性梗阻，尿量可大于正常，表现为明显的多尿。肾结石间歇的阻塞肾盂时，可出现间歇性的多尿，尤其在多尿时腹块消失或腹胀缓解有助于诊断。(3)尿路感染：尿路感染是慢性尿路梗阻常见的并发症。尿路梗阻伴发尿路感染的特点为感染不易控制，且易复发。因此，临床上对顽固性或复发性尿路感染者，应进一步检査，排除尿路梗阻的可能性。(4)不明原因的肾功能损害：隐性尿路梗阻的第一个临床表现可能为晚期的尿毒症。对不明原因的严重肾功能不全病人，首先需排除尿路梗阻的可能性。对这类病人切勿轻易作泌尿系统器械检査，以免增加感染危险性。GFR显著下降的双侧肾实质病变的病人，不慎发生其他疾病或并发症，可激发尿毒症，严重者可能危及生命。2.输床管梗阻单侧输尿管发生急性梗阻时，病人可出现典型的肾绞痛症状。单侧慢性梗阻时，由于对侧肾脏的代偿性增生，症状可较隐匿，病人可无任何不适感觉。来就诊时却发现一侧肾积水，腹部扪及包块，肾功能已丧失。双侧急性梗阻时，可出现尿闭双侧慢性梗阻时，病人常表现为液体过多负荷，如双侧足背水肿、肺淤血和高血压，及氮质血症或尿毒症的症状和体征。3.膀胱出口梗阻常由后尿道瓣膜、前列腺增生、前列腺癌、膀胱肿瘤、膀胱结石等引起。急性膀胱出口梗阻时，膀胱因迅速膨胀而出现下腹部疼痛和肿块，病人往往烦躁不安、大汗淋漓、不能平卧。慢性不全性梗阻严重而持久者，病人表现为尿频、尿急和排尿费力等。膀胱失代偿时出现剩余尿量增多，膀胱过度膨胀时出现充盈性尿失禁，还可影响上尿路，导致肾输尿管扩张、积水和肾功能损害。梗阻晚期病人主要表现为排尿困难、膀胱膨胀、尿失禁和氮质血症、尿毒症。4.尿道梗阻任何原因引起的尿道梗阻，均可导致膀胱出口梗阻症状，若为男性应注意检査包皮、床道外口、尿道、前列腺。女性注意检査盆腔，必要时行尿道探子检查，不难发现梗阻的病因。

病因按梗阻发生部位分类可分为上尿路、膀胱部和下尿路梗阻。(1)上尿路起自肾小盖，经肾大盏、肾盂、输尿管至膀胱人口。任何先天性、肿瘤、炎症性、代谢性、创伤性原因，均可造成上尿路梗阻。(2)下尿路起自膀胱出口，经尿道至尿道外口。常见梗阻原因有尿道瓣膜、包茎、尿道狭窄、尿道下裂、尿道上裂、尿道和阴茎新生物、前列腺增生和前列腺肿瘤。(3)膀胱位于上、下尿路之间，是贮存和排泄尿液的器官。常见梗阻原因有膀胱肿瘤、结石、神经性膀胱等。

检查1.实验室检查尿液常规检査常可发现镜下或肉眼血尿、蛋白尿、结晶尿、脓尿和管型。慢性梗阻时，尿液检查指标中的异常发现常与急性肾小管坏死相似，如尿钠浓度升尚、尿渗透压降低、尿/血浆肌酐比率降低。若急性梗阻不存在肾功能哀竭时，则类似于肾前性氮质血症，表现为低屎钠和髙尿渗透压，血尿素氮和肌酐水平升高，高钾血症和酸中毒。2.超声检查超声检査方法简便、无创伤，可重复进行，尤为适用于妊娠女性和对造影剂过敏者，可对尿路梗阻的部位、性质、严重程度作出准确而及时的诊断。在发现肾积水的同时，应检查肾盂扩张程度、有无积脓、血尿，输尿管有无扩张、有无肿瘤存在等。测定肾实质厚度可估价梗阻的时间和程度。对急性梗阻者，超声检查可存在假阳性率，应进行静脉尿路造影检査。间歇性发作者应在发作时进行检査。3.X线检査尿路平片（KUB)可显示一侧或双侧肾影增大，肾脏的位置以及有无结石等。4.利尿性肾图利尿性肾图为无创伤性检査，目前越来越广泛地用于评价集合系统有无扩张及程度。常用的肾小管示踪剂和mT〇MAG3,肾小球示踪剂WmTc-DTPA。5.肾盂压力流量测定肾盂压力流量测定又称为Whitaker试验，可为诊断尿路梗阻提供尿动力学依据。病人留置导尿，俯卧，经皮肾穿刺，留置18G导管于肾盂内，以每分钟10ml速率滴人经生理盐水稀释的造影剂。同时测定肾盂压力和膀胱压力，从压力差判断有无梗阻：①<15cmH20，无梗阻；②15〜22cmH20,可疑梗阻；③>22cmH20,明确梗阻。滴人造影剂时还可在透视下观察梗阻的部位。6.多普勒超声肾阻力指数尿路梗阻时发生肾积水，肾盂压升高，使肾血管收缩，阻力增大。多普勒超声肾阻力指数可作为对肾积水有无梗阻的辅助诊断检査。7.CT和MR1应用非增强CT扫描，以5~10mm断层扫描，诊断输尿管结石肾绞痛的敏感性优于静脉尿路造影。8.尿动力学检査通过测定尿流率、充盈性膀胱压、尿道压力、压力/流量、膀胱压力/尿道外括约肌肌电图等，可明确诊断和鉴别下尿路功能性和机械性梗阻病变，如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、逼尿肌无力、神经性膀胱、尿道狭窄等。9.输尿管肾盂镜检查输尿管肾盂镜具有直视、安全、有效等优点，已广泛应用于上尿路梗阻性病变的诊断和治疗。它不但可明确梗阻的部位和性质，还可对可疑病变进行活检，发现结石可行碎石术，对输尿管狭窄可行扩张或切开术等。

诊断1.根据患者病史和体征2.相应的检查来判断梗阻的性质和部位、了解梗阻后肾脏的功能情况。

治疗1.治疗原则尿路梗阻总的治疗原则为：尽早解除梗阻、去除病因、最大限度地保护肾功能、控制感染、预防并发症的发生。(1)在情况紧急、病人全身情况较差、梗阻原因不明或暂时无法去除病因时，应以解除梗阻为先，可急症作梗阻以上尿液引流术，如W造瘘、输尿管造瘘、膀胱造瘘等。俟病情稳定后，再设法进行去除病因的治疗。(2)梗阻合并感染可导致肾功能的严重而迅速损害，除选择广谱、有效的抗生素外，应及早解除梗阻，行梗阻以上尿液引流。单侧感染严重至危及生命时，对侧肾功能正常，需急症切除病肾。(3)梗阻病变造成肾衰竭时，可应用腹膜透析或血液透析以延缓肾衰竭，待全身症状改善后再根据病因选择合理的治疗。(4)双侧输尿管完全性梗阻突发无尿者，如盆腔手术误扎输尿管、双侧输尿管结石嵌顿等，应尽早进行手术，重建尿路或尿液引流，以避免严重后果。(5)腔外病变浸润输尿管，而原发病变已无法切除时，可放置双J导管，以保证肾盂尿引人膀胱，保护患侧肾功能。(6)双侧肾积水考虑手术治疗时，若肾功能尚可，应选择功能较差或病变较严重的一侧先手术；若肾功能已明显损害，则应选择功能较好的一侧先手术。2.非手术治疗对可能自行缓解的梗阻病变，如炎症、水肿、输尿管小结石、间歇性发生肾积水的肾下垂、早期的肾盂输尿管连接处梗阻等，可采取非手术治疗，但必须作严密的随访观察。良性前列腺增生虽可发展为慢性尿路梗阻，但大多数病人药物治疗可控制和缓解症状，仅极少数病人需以手术治疗解除梗阻。对尿路梗阻可疑的病人，应定期行利尿肾图检査。一旦确定梗阻，尽早行去除梗阻病因的手术。尿路梗阻易继发感染，应定期作中段尿常规和中段尿培养，及时应用敏感抗生素控制感染，避免发生顽固性反复发作性肾盂肾炎，甚至肾盂积脓。3.手术治疗对凡能通过手术治疗解除的梗阻病变，只要病人全身情况许可，均应及早进行手术，以去除病因，使肾功能得以恢复。(1)肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO)手术：肾盂输尿管连接处梗阻为肾积水的常见原因，应早期手术，解除梗阻，并行连接处成形术，争取最大程度地恢复肾功能。1)开放性肾盂成形术：可分为离断性和非离断性两大类。非离断性手术主要有Y-V成形术和肾盂转瓣成形术。离断性手术则以Auderson-Hynes成形术为代表。肾盂成形术的基本要点为：①截除多余的扩张肾盂，提髙并维持肾盂内张力；②新的肾盂输尿管连接处应呈逐渐变细的漏斗状；③吻合口足够大，黏膜对黏膜，血供良好；④吻合口无张力；⑤吻合口应在W盂最低处；⑥吻合口周围用脂肪保护，以防止吻合口粘连于肾下极或腰大肌，导致成角或再狭窄；⑦吻合口放置双管或支架管。开放性肾盂成形术可同时处理伴随的结石、畸形、交叉的血管等，已成为UPJO治疗的金标准，成功率达95%以上。2)腔内肾盂切开成形术（emlopyelotomy):通过经皮肾镜直视下肾盂内切开术或经输尿管镜直视下肾盂内切开术，亦可用Acudse导管气赍引导下电切开。影响腔内手术疗效的主要因素包括狭窄段长度、患者年龄、梗阻为初发或复发、肾积水程度、肾功能、梗阻部位有跨越的血管等。总成功率65%〜80%。3)腹腔镜肾盂成形术：自1993年Kavoussi等报告首例腹腔镜肾盂成形术以来，已有相当成熟的经验。它具有创伤小、住院时间短、恢复快等优点，多数学者采用与开放性肾盂成形术相同的标准步骤进行操作，手术时间平均2~4小时，出血量180ml，手术成功率87%〜96%。吻合口漏为主要并发症。4)肾切除术：对UPJO引起的重度积水、肾皮质菲薄、放射核素检查患侧无功能、对侧肾功能正常时，可行肾切除术。但在下列情况下仍应考虑保留肾脏手术：①经皮肾造瘘后，60分钟IVU片可见造影剂排泄；②患侧肾盂尿pH<7.3;③术中测定肾皮质厚度>〇.5cin;④术中肾组织冰冻切片发现，正常或接近正常的肾小球占50%以上。5)输尿管肾下盏吻合术：肾内型肾盂或肾门区瘢痕严重，可将肾下极切除行输尿管W下盏吻合术。（2）巨输尿管的手术治疗：巨输尿管症虽M动力性梗阻的范畴，但慢性长期病变，使其近端输尿管逐渐扩张，最终可引起输尿管、肾盂、肾盏扩张积水。成人巨输尿管症的肌肉血液循环和组织弹性较差，罕能自行恢复。应作狭窄段切除，扩张段输尿管裁剪整形，再行输尿管膀胱再植术。手术时应遵循黏膜下隧道抗反流原则，保护上尿路功能。小儿巨输尿管为先天性病变，且其肌肉组织弹性好，血供充分，一旦解除梗阻，扩张的输尿管可自行恢复。因此，一般不必行输尿管裁剪整形术。(3)膀胱输尿管反流：膀胱输尿管反流的主要原因为三角区和邻近输尿管的肌肉结构的稀疏，壁间段黏膜下隧道长度不足。对行为治疗和药物治疗无效的病人，必须采取手术治疗。常用输尿管再植的方法有：①膀胱黏膜下隧道法（Politano-Leadbetter);②膀胱三角区前交叉法（Cohen);③同侧黏膜下隧道延长洱植法（Glenn-Amlerson);④保留输尿管周围肌肉的输尿管中线再植术（Gil-Vemet);⑤输尿管膀胱外再植术(4)输尿管狭窄的手术治疗：输尿管狭窄的常见原因有缺血、创伤、输尿管周围纤维化、放射、结核、感染和恶性肿瘤。原发性输尿管癌须行根治性肾输尿管全切除术。炎症病变，尤其是结核病变必须抗结核治疗后再处理狭窄。输尿管狭窄的处理有以下方法：1)气囊扩张术：短于2cm的狭窄段，可采用顺行或逆行方式作扩张处理。2)输尿管内切开术：可经输尿管镜或肾镜技术作狭窄环的切开。术中须注意避开血管，即下端输尿管在前内方切开，中上端输尿管在侧面或后外侧切开。3)气涣钢丝电切开术：与UPJ梗阻切开方式相同，须在透视下进行。但位于髂血管区的狭窄为本方法的禁忌证。4)开放性手术：方法有：①输尿管对端吻合术：适用于较短狭窄段病例，须确保吻合口无张力；②输尿管膀胱再植术：输尿管下段或末端病变，作抗反流的输尿管膀胱再植术；③膀胱腰大肌固定术(psoashitch):输床管下段狭窄切除后作输尿管膀胱再植术有困难的患者，膀胱腰大肌固定术可延长5cm长度；④膀胱壁瓣成形术（Boariflap):膀胱壁瓣可弥补10〜15cm的输尿管缺损，须注意壁瓣的血供良好和吻合口无张力。神经性无功能膀胱和小膀胱不宜行壁瓣成形术；⑤横过性输尿管输尿管吻合术：主要用于先天性畸形患儿的尿路重建，成人输尿管太短也可行此手术。主要禁忌证为患侧输尿管太短造成张力或扭曲，或对侧输尿管有病变；⑥肾脏游离下降术：适用于上段输尿管狹窄切除后，输尿管缺损在8cm以内的病人；⑦回肠输尿管替代术：全程输尿管病变或缺损，可用回肠段替代。上端回肠与肾盂吻合，下端回肠与膀胱吻合。若肾盂有瘢痕或肾内型肾盂，则可行回肠肾下盏吻合。血清肌酐>2mg/dl、膀胱无功能、膀胱出口梗阻、回肠有炎症或放射性肠炎均为此手术的禁忌证。目前已有腹腔镜下完成回肠输尿管替代术的报告；⑧自体肾移植：孤立肾或对侧肾功能差，其他方法不能修补的输尿管中、下段缺损，可行自体肾移植。(5)对良性病变，则可作局部切除或去除病因、解除梗阻，恢复尿路的连续性。(6)对因各种恶性肿瘤造成的尿路梗阻，在排除远处转移的前提下，除能迸行腔内治疗者，如膀胱肿瘤的经屎道电切术（TURBt)外，应积极施行根治性切除手术，如肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌的根治术等，并作相应的辅助治疗。

预后预后与梗阻的部位，梗阻的病因及发生速度的不同有关如能及时顺利解除梗阻则预后良好，如梗阻不能通过内、外科学治疗而解除，常须长期引流。

预防必须消除下尿路梗死和感染。如手术治疗尿道狭窄等疾病，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的细菌避免膀胱异物，减少结石发生预防上尿路结石的发生，应消除尿路梗阻因素，如对于先天性尿路畸形应积极处理。如早期发现包皮口、尿道口的狭窄，及时予以解除。创伤和炎症时应及时控制炎症，彻底治疗尿路感染，防止发生尿路的梗阻。对于尿路结石患者，预防应注意以下措施：1.半年复查1次增加运动，长期卧床者应常翻身。2.大量饮水尿石症患者如增加50%的尿量，尿石发病率会下降86%，尤其是临睡前要多饮水养成饮水习惯保持每天尿量不少于2000～2500ml。3.调节饮食草酸钙结石患者应少食菠菜、芦苇、豆腐巧克力等含草酸或钙多的食品；尿酸钙结石患者应避免进食肉蟹菠菜动物内脏如肝脑肾等。4.积极治疗各类感染性疾病。5.不宜长期服用磺胺、乙酰唑胺等容易引起尿结晶的药物。

必须消除下尿路梗死和感染。如手术治疗尿道狭窄等疾病，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的细菌避免膀胱异物，减少结石发生预防上尿路结石的发生，应消除尿路梗阻因素，如对于先天性尿路畸形应积极处理。如早期发现包皮口、尿道口的狭窄，及时予以解除。创伤和炎症时应及时控制炎症，彻底治疗尿路感染，防止发生尿路的梗阻。对于尿路结石患者，预防应注意以下措施：