小儿原发型肺结核

小儿原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，占儿童各型肺结核总数的85.3%，是小儿肺结核的主要类型。别名：儿童型肺结核小儿初染结核英文名：pediatricprimarypulmonarytuberculosis发病部位：肺就诊科室：小儿感染科中医呼吸科内科症状：咳嗽发烧消瘦食欲不振胸膜增厚粘连胸部紧迫或束带感呼吸功能衰竭血道播散多发人群：儿童治疗手段：药物治疗物理治疗并发疾病：肺气肿是否遗传：否是否传染：是

症状起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现。有呈急性发病，有咳嗽、高热、酷似流感、肺炎或出现皮肤黏膜过敏表现。或有轻度的结核中毒症状，如低热、盗汗、纳差、消瘦、轻咳、疲乏等。当肿大的淋巴结压迫气管，则会出现压迫症状。压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网怒张；当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。若压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽；若支气管受压可出现不全性或完全性梗阻，引起含气不良或局部肺气肿，甚至肺不张。

病因原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、鸟型、牛型和鼠型。而对人体有致病力者为牛型结核杆菌和人型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。

检查（1）涂片与培养：从痰、胃液、脑脊液及浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段，但阳性率低，仅20%～30%。采用厚片法或荧光染色法查结核菌，其阳性率可高于一般方法。对婴幼儿，可于清晨空腹抽吸胃液。（2）结核杆菌抗体检测过去用天然抗原PPD等检测抗体(PPD-IgG、PPD-IgM)，敏感性及特异性均差。近十余年来由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原，使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展。（3）结核杆菌抗原检测：应用ELISA、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验等方法检测体液中的结核杆菌抗原。（4）结核杆菌结构成分测定：应用气相色谱-质谱分析的方法，检测血清、脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分，即结核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有较高的特异性及敏感性。（5）分子生物学检查：a.DNA指纹技术：分析细菌染色体的限制性内切酶酶切片段的特异性带谱如DNA插入序列IS6110，以鉴定菌株，用于流行病学研究。b.基因芯片(genechip)技术：将许多DNA探针以一定顺序及排列方式固定于固相载体上，构成探针矩阵，与待测DNA杂交，可同时获得大量基因信息。c.DNA探针分子杂交：DNA探针方法检测临床标本的敏感性不高，标本中细菌数1万/ml时才呈阳性。用吖啶酯(acridiniumester)标记的基因探针技术及化学发光测定系统取代酶标显色系统，可提高敏感性，能鉴定多种分枝杆菌，快速检测结核杆菌。d.结核杆菌耐药基因检测：应用PCR-单链构象多态性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列测定，研究结核杆菌耐药基因。e.聚合酶链式反应(PCR)：选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MPB64蛋白质的编码基因片段，能将此极微量的DNA样品放大几十万倍以上，数小时可得结果，快速、敏感、特异性强。但较易产生假阳性和假阴性结果。（6）血沉：结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。（7）通过纤维支气管镜做下列检查：可采集下呼吸道分泌物或灌洗标本做细菌学检查，也可对支气管、肺内病灶进行活组织病理检查，可在B型超声、X线或CT引导下进行细针穿刺吸引法活组织检查。纤维支气管镜检查本身有“激惹”作用，在术后3～4天内连续查痰，可使痰涂片的细菌检出率提高。

诊断早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。（1）病史：应详细询问卡介苗接种史、结合接触史和有关麻疹或百日咳等传染病既往史。（2）结核菌素试验：为简便实用的诊断方法。结核菌素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。（3）临床表现：除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现皮肤结节性红斑者、眼疱疹性结膜炎，活动性结核病的可能性较大。

治疗（1）化学治疗：轻症单用异烟肼(INH)，剂量为10～15mg/(kg•d)，疗程12个月；异烟肼(INH)+Sm联用，Sm20～30mg/(kg•d)，1～3个月，异烟肼(INH)持续1～1.5年；病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg•d)，9个月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg•d)，6～9个月；若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg•d)，6个月；若对利福平(RFP)有胃肠反应，可用吡嗪酰胺(PZA)9～12个月。（2）合并气管结核：在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，改善呼吸道的通气功能，促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。（3）外科手术：单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科作淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。（4）气管镜检查治疗：若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg•d)，2～3周后逐渐减量而停，并考虑作气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可作为应急抢救措施之一。

预后原发型肺结核预后大多良好，若免疫力强，治疗合理及时，病灶可在3～6个月后开始吸收。原发病灶的愈合主要为钙化，钙化是小儿结核病的特点之一，出现钙化表示病变至少已有6～12个月。治疗持续1年或1年以上者，大多在2年内可完全吸收愈合。

预防（1）普及卡介苗接种：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。国家规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。（2）预防性化疗：主要用于3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者；结素试验呈强阳性反应者；结素试验新近由阴性转为阳性者；结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者；与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。（3）控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性病人是儿童结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。与儿童长期接触的人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少儿童感染结核的机会。

冯丽敏,宋敏娟-《中国误诊学杂志》-2010年第10卷10期.