急性盆腔炎

急性盆腔炎指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的急性炎症。英文名：发病部位：盆腔会阴部就诊科室：妇科症状：反射性腰痛带下赤白盆腔脓肿盆腔积液多发人群：女性治疗手段：中西医结合治疗并发疾病：急性子宫内膜炎脓毒败血症女性急性盆腔腹膜炎急性输卵管炎是否遗传：否是否传染：否

症状严重者呈急性病容，辗转不安，面部潮红，高热不退，小腹部疼痛剧烈，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血，亦可伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等症状。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状。

病因病因病机产后、流产后、宫腔内手术后，或经期摄生不慎，邪毒乘虚侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛，邪毒炽盛则腐肉酿脓。1.热毒壅盛经期、产后、流产后，手术损伤，体弱胞虚，气血不足，房室不节，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛。2.湿热瘀结经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下。

检查妇科检查可见宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重者呈急性病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血水肿、举痛；宫体稍大，有压痛；子宫两侧压痛明显，甚至触及包块；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。

诊断诊断要点(1)病史近期有经行、产后不禁房事，或近期有妇产科手术史。(2)临床表现严重者呈急性病容，辗转不安，面部潮红，高热不退，小腹部疼痛剧烈，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血，亦可伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等症状。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状。(3)检查妇科检查可见宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重者呈急性病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血水肿、举痛；宫体稍大，有压痛；子宫两侧压痛明显，甚至触及包块；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。鉴别诊断(1)肠痈肠痈也可表现为身热、腹痛、白细胞增高。但一般无妇科感染病史，起病前常有胃肠道症状，腹痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，妇科检查盆腔正常。(2)异位妊娠二者均可表现为腹痛，但异位妊娠尚有停经、阴道出血，甚至晕厥等表现，且尿hCG阳性。B超及后穹窿穿刺检查有助于鉴别。

治疗西医治疗1．支持疗法卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体．注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。2．药物治疗近年新的抗生素不断问世，厌氧菌培养技术的进步及药物敏感试验的配合，临床得以合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌的控制，使急性盆腔炎的疗效显著。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，73％附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8cm者)，可见急性盆腔炎的药物治疗占有重要位置。抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下：①青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药；②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，虽然对革兰阴性杆菌有抗苗作用，但由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱；③氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌；④大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体；⑤四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染；⑥硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染；⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。联合用药的配伍须合理，药物种类要少。毒性要小。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：(1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素每日320万-960万U静脉滴注，分-4次加入少量液体中作间歇快速滴注；红霉素每日-2g，分~4次静脉滴注；庆大霉索1次mg，每日-3次，静脉滴注或肌内注射；阿米卡星每日mg~400mg，分2次肌内注射，疗程一般不超过10日；甲硝唑葡萄糖注射液250ml（内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。(2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，每日－4x，分4次给予；头孢唑林钠每次．5-1g，每日~4次，静脉滴注。(3)克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合：克林霉素600mg，每8-12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次-500m，1日~4次；林可霉素每次-600mg，每日3次，肌注或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合；长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。(4)第二代头抱菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢呋辛钠，每次O．75-1．5g，每日3次，肌注或静注。头孢孟多静注或静滴，每次．5-1g，每日4次，较重感染每次g，每日6次。头孢替安每日－2g，分~4次给予，严重感染可用至每日g。头孢西丁钠每次~2g，每日-4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌)均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素lOOmg口服，每12小时1次。(5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物：头孢噻肟钠肌注或静脉注射，1次．5-lg，1日-4次；头孢曲松钠lg．每日1次静脉注射，用于一般感染，若为严重感染．每日g，分2次给予；头孢唑肟每日O．5-2g，严重者4g，分~4次给予；头孢替坦二钠每日g，分-2次静注或静滴。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素lOOmg，口服，每12小时1次，在病情好转后，应继续用药10-14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次mg，每日1次，连用3日。淋病奈氏菌感染所致盆腔炎首选此方案。(6)哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日-12g，分-4次静脉注射或静滴，严重感染者，每日可用10~24g。(7)哇诺酮类药物与甲硝唑联合：喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次－200mg，每日2次，静脉滴注；氧氟沙星每次mg，每12小时1次，静脉滴注。3．手术治疗下列情况为手术指征。(1)药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素；若脓肿位置较高．且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。中医辨证论治1.辨证要点本病主要根据腹痛、发热、白带增多等主症的特点结合全身症状及舌脉进行辨证。以腹痛拒按，高热寒战为主要表现者，多属热毒；以腹痛拒按，热势起伏，带下量多，色黄质稠为主要表现者，多属湿热。2.治疗要点本病治疗以清热解毒为主，佐以祛湿、化瘀。对于发病急，临床表现重者，常采用中西医结合治疗。3.分证论治(1)热毒壅盛证证候高热寒战，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，月经量多，或淋沥不净；舌红，苔黄厚，脉滑数。证候分析热毒内侵，与冲任气血搏结，邪正交争剧烈，故见高热寒战；热毒壅滞血脉，瘀阻停滞，故见下腹疼痛拒按；热毒损伤任带二脉故带下量多；冲任失调故见月经紊乱；舌红，苔黄厚，脉滑数亦为热毒之象。治法清热解毒，化瘀排脓。方药五味消毒饮（方见带下过多）合大黄牡丹皮汤（方见产后发热）。方中以大黄合五味消毒饮清热解毒；桃仁、丹皮凉血祛瘀；芒硝泻热通腑；冬瓜仁排脓祛湿。腹痛甚加延胡索、川楝子行气止痛；带下量多色黄者，加黄柏、椿根皮、败酱草以清热利湿止带；盆腔形成脓肿者加红藤、皂刺、白芷消痈散结。若热毒传入营分，出现神昏谵语，高热汗出，口渴欲饮，烦躁不宁，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数等气营同病之证者，治宜清营解毒，凉血养阴。方用清营汤加减：玄参、生地、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、犀角(用代用品)、竹叶心。(2)湿热瘀结证证候下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，黄稠臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏薄或燥结，小便短赤；舌红苔黄厚，脉弦滑。证候分析湿热侵袭冲任胞宫，与气血相搏，下焦气血壅滞，邪热瘀结，则身热腹痛，胀满不适；邪正交争，互有进退，故见热势起伏，寒热往来；湿热下注则带下量多，大便溏；热伤津液则大便干结；瘀热扰动血海，血海不宁，故见月经量多；舌脉亦为湿热瘀结之象。治法清热利湿，活血止痛。方药仙方活命饮（《校注妇人良方》）加薏苡仁、冬瓜仁。金银花甘草赤芍当归尾乳香没药花粉陈皮防风贝母白芷穿山甲皂角刺方中金银花、甘草清热解毒，防风、白芷发散湿邪，贝母、天花粉清化热痰，当归、赤芍、乳香、没药活血化瘀止痛，陈皮理气行滞，穿山甲、皂刺引经入络，直达病所。加薏苡仁、冬瓜仁加强清湿热解毒之功。若带下量多加黄柏、椿根白皮清热利湿止带；腹胀者，加柴胡、枳实疏肝理气；大便秘涩者，加大黄、芒硝以通腑泻热。4.其他疗法针灸取穴中极、关元、归来、三阴交、足三里、肾俞，每次选2～3穴，中等刺激，隔天一次。

预后本病的预后取决于邪毒的强弱、正气的盛衰以及治疗的及时、彻底与否。若邪毒炽盛，正气虚弱，或失治误治，病情迅速发展，可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，甚至死亡。若未能及时、准确地治疗，可遗留盆腔炎性疾病后遗症，可能影响生育和生活质量。

预防注意经期、产后及流产后的卫生保健；严格掌握妇科手术指征，术时注意无菌操作，术后做好护理，预防感染；积极锻炼身体，增强体质；饮食宜清淡，忌食肥甘厚味。

女性急性盆腔炎下腹痛