隐球菌病

隐球菌病(cryptococcosis)是一种侵袭性真菌疾病，由单相荚膜酵母菌引起。别名：隐球酵母病新型隐球菌病英文名：cryptococcosis发病部位：脑就诊科室：感染科儿科症状：恶心、呕吐、晕眩抑郁、淡漠、易激动偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷多发人群：儿童治疗手段：药物液体输入并发疾病：颅内压增高脑疝颅神经炎是否遗传：否是否传染：是

症状1．隐球菌脑膜炎(cryptococcalmeningitis)是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周或数月后可出现颅内压增高症状及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状：抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。2．肺隐球菌病(pulmonarycryptococcosis)常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等，多趋白愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或栗粒状病变，但不侵犯肺门或纵隔淋巴结。肺部感染一般预后良好。3．皮肤黏膜隐球菌病(mucocutaneouscryptococcos~s)皮肤粘膜隐球菌病很少单独发生，常为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其它病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。粘膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖粘性渗出性薄膜。

病因1.新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20µm，四周包围肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐球菌广泛分布于自然界，存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。2.一般认为该菌可经呼吸道或皮肤粘膜破损处侵人人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80％病例中枢神经系统受损，可能隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子，而脑脊液中缺乏，故利于隐球菌生长繁殖。本病常继发于白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、胰岛素依赖型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，部分原发患者可无明显诱因。近年随艾滋病发病率的迅速增高，本病的发生率也相应增高。

检查1，病原体检查①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或37C；培养3—4天可见菌落长出。2．血清学检查由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不强，仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多醣体抗原，以乳胶凝集试验(1atexagglutinationtest)灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。

诊断本病的早期诊断对于预后及减少或避免后遗症的发生尤为重要。早期主要依靠临床医师的高度警惕，怀疑出现脑病时应及时行脑脊液检查，如直接墨汁涂片查是否有厚荚膜的菌体，同时行脑脊液培养。

治疗（一）一般治疗1．积极治疗原发病，去除病因。2．严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。3．加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。（二）抗真菌治疗1．制霉菌素(nystatin)(1)局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U／g或/ml基质，依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每日2～4次。(2)口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20～40万U，2岁以下每日40～80万U，2岁以上每日100—200万U，分3—4次饭前服用，疗程7～10日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。(3)雾化吸人：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2m10．9％氯化钠溶液中雾化吸人。2．二性霉素B(amphotericinB)为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉菌病效果较差。3．5—氟胞嘧啶(5—fluorocytosine)是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色念珠菌有良好抑制作用。可与二性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50～150mg／kg，分4次口服，疗程4—6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可达血清的64～88％。容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减少，肝肾损伤。与二性霉素B合用时可减少耐药性、药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。4．克霉唑(clotrimazole)为广谱抗真菌药，1～5％软膏皮肤外用。口服易吸收，剂量每日20-60mg／kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。5．酮康唑(Ketoconazole)合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30公斤以下者每日口服100mg；30公斤以上每日口服200—400mg；1—4岁者每日口服50mg；5～12岁，每日口服100mg。如小儿每日达400mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症和肝功能异常。6．氟康唑(Fluconaz01)双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、新型隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度。>3岁每日3～6mg／kg，一次顿服或静滴。副作用有胃肠反应，皮疹，偶致肝功能异常。

预后可发生伴有肾乳头坏死的肾盂肾炎。除皮肤病变外、骨、腹部脏器或其他组织局限性病变几乎无任何临床症状。可并发肉芽肿，囊肿。少数重症患者可并发脑膜炎，脑水肿，甚至脑疝，败血症等，预后差。

预防1、应增强机体免疫力外，避免创口感染土壤及鸟粪等。2、隐球菌病多继发于其他疾病，原发性较少见。对恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、结缔组织疾病和器官移植的病例，一旦发生可疑隐球菌感染，应立即查清病原，及时予以治疗，而且用药时间应适当延长。3、注意卫生保健，忌食腐烂变质的梨、桃等瓜果，防止鸽粪、鼠粪污染环境。

赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2011.577～579..