小儿结核性胸膜炎

小儿结核性心包炎近年已少见，多见于学龄儿童。结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型，渗出性心包炎多发生在初染后，缩窄性病例大都自渗出性演变而来。别名：小儿胸膜结核英文名：发病部位：心包就诊科室：感染科小儿呼吸内科症状：低热呼吸困难盗汗干咳声音嘶哑下肢水肿胸痛多发人群：学龄儿童治疗手段：抗结核治疗一般治疗并发疾病：心源性肝硬变水肿NOS是否遗传：否是否传染：是

症状1.渗出性结核性心包炎：1）临床表现：起病可急可缓，多数患儿有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状，表现为呼吸困难、干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。2）体征：常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病较缓、渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏填塞症状。约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音。检查静脉压明显升高。2.缩窄性心包炎:1）临床表现：起病缓，可为急性渗出型持续所致。但多数病例因急性阶段隐匿，未被发觉，就诊时已成缩窄性。形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年。经手术证明，临床上除一般症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征。2）体征：患儿主要为肝肿大，其次为腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、肺底罗音及口唇发绀等。心血管体征为心尖搏动减弱、心音减轻、心浊音界多不增大、脉压变小、奇脉、静脉压升高等。

病因结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4-6周才出现菌落。结核分枝杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。

检查1.结核菌素试验：小儿受结核分枝杆菌4-8周后结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验属于迟发型变态反应。结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断，25%病人结核菌素试验阴性。2.心包穿刺液检查：与结核性胸膜炎渗出液相似，可有血性心包积液，确诊靠心包积液中找到结核菌，但阳性率低，20%～50%病例结核杆菌培养阳性，心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。3.心包活检：可见干酪样肉芽组织，阳性率50%～75%。4.X线检查：对确定心包积液甚为重要，积液>300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失，仰卧时心底部阴影增宽，呈球形，主动脉变小而上腔静脉变宽，计波摄影有助于诊断。5.超声心动图检查：可探测出15ml积液，可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样，在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。

诊断渗出性心包炎常为多发性浆膜炎的一部分，所见30例中合并胸膜炎或同时合并胸膜炎及腹膜炎者70％，因此，其他浆膜腔炎的存在有助于心包炎的诊断。Ｘ线检查包括胸透可见心影扩大呈梨形，正常的心脏弧形消失，仰卧时心底部阴影增宽。心脏搏动减弱或消失。记波摄影对诊断有助。心电图检查可见QRS综合波呈低电压，窦性心动过速，Ｔ波平坦或倒置。超声心动图检查，在左心室后壁与心包肺界面之间及左心室前壁与胸壁之间，出现液性暗区。积液量多时，右室前壁前方亦出现液性暗区，有心脏摇摆现象室间隔反常运动。结素试验及身体他处结核病的存在有助于诊断。确诊靠心包穿刺及心包积液中找到结核杆菌。

治疗1.一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结合中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。2.抗结核治疗：抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚。

预后本病的预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌易受严重损害，则效果差。

预防1.控制传染源：是预防小儿结核病的根本措施。2.普及卡介苗接种：卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。3.预防性抗结核治疗的目的：1）预防儿童活动性肺结核；2）预防肺外结核病的发生；3）预防青春期结核病复燃。

小儿胸膜结核