小儿支气管肺炎

支气管肺炎又称小叶性肺炎，以婴幼儿多见。按病程可分为急性（病程1月内）、迁延性（病程1-3月内）、慢性（病程3月以上）。别名：支气管肺炎小叶性肺炎pediatricalveobronchiolitispediatriclobularpneumonia小儿细支气管肺泡炎小儿小叶性肺炎英文名：bronchopneumonitis发病部位：肺就诊科室：小儿呼吸内科症状：病理性支气管肺泡呼吸音鼻翼煽动呼吸急促咳痰口鼻周围发绀口吐白沫不规则热呻吟多发人群：儿童治疗手段：药物康复疗法药物液体输入并发疾病：肺不张胸腔积液脓胸心力衰竭是否遗传：否是否传染：否

症状1）多见于3岁以下婴幼儿，可继发于上感或支气管炎后，也可以骤然起病。2）呼吸道症状咳嗽、咯痰、气急、发绀等。3）全身及伴随症状可有发热，可合并腹泻、呕吐、拒食、呛奶、皮疹、腹痛、胸痛或呼吸困难等。

病因1.好发因素婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。此年龄阶段的婴幼儿由于免疫系统的防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患，这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且发病比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺，年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。2.病原菌凡能引起上呼吸道感染的病原体均可诱发支气管肺炎，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒（RSV）最为常见。一般支气管肺炎大部分由肺炎链球菌所致，其他细菌如葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则较少见。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势，病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

检查（1）病原学检查1）非特异性检查：①白细胞计数与分类：同第一节。支原体感染时白细胞总数可正常或高于正常，或呈类白血病样改变；沙眼衣原体感染时白细胞总数可正常或降低，往往出现嗜酸性粒细胞增多，分类以淋巴为主；②CRP：正常<8mg/L，细菌感染常>20mg/L，病毒性肺炎多正常，支原体肺炎介于两者之间。在细菌感染时CRP升高与感染严重程度成正比。2）特异性检查：根据临床及非特异性病原学检查结果有选择性地进行痰液涂片及细菌培养、痰液脱落细胞病毒抗原检测、痰液支原体DNA检测以明确感染病原菌，病程较长者（病程大于7-10天者）以检测血特异IgM为宜，疑为细菌性肺炎者应送血培养。有胸腔积液者应行胸水培养。（2）重症肺炎者进行血气分析，明确有无酸碱失衡及电解质紊乱。（3）胸部X片：可有肺纹理增粗及有斑片影。各种肺炎的表现详见具体疾病。（4）必要时可行胸部CT检查。

诊断根据典型临床症状，结合X线胸片所见，诊断多不困难。根据急性起病，发热，咳嗽，气促，肺部固定性的中、细湿啰音，胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。

治疗1．一般治疗包括休息、合理饮食，保持呼吸道通畅，室内空气新鲜。2．对症支持治疗1）退热高热者可采用布洛芬制剂或对乙酰氨基酚制剂降温。2）止咳化痰镇咳药物（干咳者）（注：婴幼儿慎用）、化痰（痰多者）；婴儿可予吸痰。3）雾化吸入生理盐水5ml+α-糜蛋白酶2.5mg或盐酸氨溴索7.5mg，2-4次/日。4）吸氧（高碳酸血症者应低流量鼻导管吸氧）、镇静（忌用吗啡）。5）肺部叩打。6）必要时镇静常用10％水合氯醛0.4～0.5ml/kg•次。7）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度。8）同时治疗营养不良、佝偻病、腹泻等。3．病原治疗1）抗生素治疗一般患儿至少应覆盖肺炎球菌和流感嗜血杆菌，严重者应考虑到金黄色葡萄球菌可能。轻中度肺炎首选青霉素G,羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、第一代头孢菌素（头孢拉定／头孢唑啉，头孢羟氨苄）；备选第二代头孢菌素（头孢克洛／头孢布烯）；考虑非典型菌或百日咳杆菌引起者用大环内酯类（红霉素／罗红霉素/阿齐霉素等）。重症需住院治疗者，选用下列方案之一：羟氨苄青霉素十克拉维酸或氨苄青霉素十舒巴坦、头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟钠；苯唑西林或氯唑西林，适用考虑MSSA,MSSE肺炎者；大环内酯类＋头孢曲松或头孢噻肟钠，适用考虑MSSA、MSSE重症肺炎者或高度怀疑非典型菌感染者。应根据细菌培养及药物敏感试验结果及初步治疗反应调整药物，疗程1-2周左右；或症状、体征消失3天。疑有肺炎支原体感染，疗程3~4周左右。2）抗病毒药物对怀疑腺病毒、疱疹病毒、EB病毒感染所致病例，可选用阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注。可应用干扰素雾化吸入。4．激素的应用一般不用激素，在下列情况下可应用激素：1）严重中毒症状如中毒性脑病、超高热、休克等。2）喘憋严重者可予地塞米松0.1-0.3mg/kg•d，应用3--5天。5．心力衰竭的处理（1）强心：①毒毛旋花子甙-K:0.007-0.0lmg/kg•次+4:1液10ml静脉缓注，必要时6-8小时重复一次。②毛花甙丙（西地兰）：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，首剂给1/3-1/2量，余量分2次每隔6小时给予。必要时在洋地黄饱和后12小时，开始给予地高辛维持。（2）血管活性药物：①酚妥拉明：在合并喘憋、顽固性心力衰竭时应用，剂量为0.5～lmg/kg•次，一次最大量10mg，必要时0.5-1小时后可重复，可扩张支气管平滑肌及减轻心脏后负荷。②多巴胺：剂量为2～5ug/kg•min静脉泵维持，常合用多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的一倍，两者的作用为增加心肌收缩力及减轻心脏前后负荷。③开博通：剂量为0.5～lmg/kg•次，每8～12小时一次，以减轻心脏前后负荷，常用于顽固性心力衰竭或有左向右分流的先天性心脏病患者。（3）利尿：尿少者可给予呋塞米（速尿），剂量为0.5-lmg/kg•次，4~6小时可重复应用。（4）给氧、镇静、控制输液速度及量。6．中毒性脑病的处理止惊、脱水、利尿、改善脑细胞代谢及清除氧自由基。7．呼吸衰竭的处理是指严重的呼吸功能不全导致的低氧血症和（或）高碳酸血症，并可引起生命器官功能障碍的临床综合征。处理原则为维持足够的氧气和通气，保护重要脏器，治疗并发症。（1）一般治疗平卧位时肩部略垫高以开放气道；维持正常体温；保持安静；呼吸急促、三凹征明显时应予禁食。（2）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度。当pH<7.2，BE-8mmol/L以上时，可用碳酸氢钠纠正，所需的5％碳酸氢钠ml数＝（BE×体重kg）/4。（3）纠正贫血使Hb维持在110-120g/L。（4）呼吸治疗1）保持呼吸道通畅胸部物理治疗包括吸痰、翻身、拍背；温湿化吸氧；雾化吸入以稀释痰液。2）氧疗鼻导管给氧用于仅需低浓度氧者；面罩给氧用于需中等浓度氧者，应注意二氧化碳滞留；头罩给氧用于需中高浓度氧者，亦须注意二氧化碳滞留；持续加压给氧常在复苏时应用。氧疗时注意氧中毒、抑制呼吸、吸收性肺不张等副作用。3）机械通气用于普通氧疗不能纠正的低氧血症或血二氧化碳明显滞留者。

预后小儿支气管肺炎预后受多种因素影响。年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿则病死率较高。在营养不良、佝偻病、先天性心脏病、结核病、麻疹、百日咳的基础上并发肺炎，则预后较差。病原体方面，肺炎双球菌对青霉素敏感，此类型肺炎预后良好；而金葡菌肺炎并发症多，病程迁延，预后较差。腺病毒肺炎病情较重，病死率也较高。支原体肺炎病情轻重不一，自然病程虽较长，但多能自然痊愈。重症肺炎预后亦较差。

预防1、加强护理和体格锻炼婴儿时期应注意营养，及时增添副食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳。防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。从小锻炼体格，室内要开窗通风，经常在户外活动或在户外睡眠，使机体耐寒及对环境温度变化的适应能力增强，就不易发生呼吸道感染及肺炎。2、防止急性呼吸道感染及呼吸道传染病对婴幼儿应心可能避免接触呼吸道感染的病人，尤以弱小婴儿受染后易发展成肺炎。注意防治容易并发严重肺炎的呼吸道传染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻诊等感染。尤其对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制剂的患儿更要注意。3、预防并发症和继发感染。

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