早期乳腺癌

早期乳腺癌指的是“原位癌”或“不伴区域淋巴结转移的较小的浸润性癌”别名：earlymammaryadenocarcinomaearlybreastcancer英文名：early-stagebreastcancer发病部位：乳腺就诊科室：乳腺外科肿瘤科症状：乳头溢液乳头皮肤糜烂发痒或糜烂疼痛多发人群：绝经前后期妇女治疗手段：手术化疗HER2靶向治疗是否遗传：否是否传染：否

症状1、乳头溢液是部分早期乳腺癌的临床症状。在乳头溢液的病例中，约50％存在肿瘤因素，这中间约4％是早期乳腺癌。有乳头溢液（主要是单侧乳头溢液或血性溢液）的患者应接受乳腺导管内视镜检查。对于发现肿瘤的病例应该通过手术方式获得病变组织进行病理检查以明确病变性质。2、经久不愈的乳头皮肤糜烂可能是另一类型早期乳腺癌（派杰氏病)的独特临床症状，可以通过印片细胞病理学或切除组织病理学检查明确诊断。3、其他除上述症状外，乳房皮肤或乳头有时有不明原因的发痒或糜烂；一侧乳房表面发热感，特别在有肿块或乳房固定疼痛部位的表面；有的病人可先在腋窝出现肿块而乳房内并未摸及肿块等等，提醒人们保持警觉。

病因1、乳腺癌的风险在绝经期前呈指数增长，绝经期其增长速度明显减慢，80岁后，乳腺癌的发病率开始缓慢降低。在女性35～39岁时发生乳腺癌的风险每年增长大约0.07%，75～79岁时将扩大到每年增长0.44%。尽管这些百分率可能看起来很低，但它们仅代表一个特定年份的风险，而终生危险是每年的风险之和。因为年轻女性比老年女性有更长的寿命，因而年轻女性有更大的终生危险。只有0.43%的女性在四十岁以前发生乳腺癌；4%在40到59岁间发生乳腺癌；6.88%发生在60到79岁间2、已确定在较年轻时生育是乳腺癌的保护因素。乳腺癌的相对危险度和初产年龄近似线性相关，20～25岁初产者比未产妇患乳腺的相对危险度要低50%左右。有趣的是，对于那些初产年龄超过35岁的女性，其患乳腺癌的风险要高于未产妇。哺乳也是乳腺癌的保护因素，但不如初产年龄显著。每哺乳12个月乳腺癌的相对危险度降低4.3%。3、卵巢功能与乳腺癌的发病风险相关，月经史长（初潮早，绝经晚）对乳腺癌的发生起了很明显的作用。通过手术人工绝经的妇女与自然绝经的妇女相比，其乳腺癌的风险明显降低。与绝经发生于45到54岁间的女性相比（相对危险度为1），在45岁前绝经者发生乳腺癌的相对危险度为0.73，大于55岁绝经的女性为1.48。关于月经初潮早的数据及其与患乳腺癌的风险的关系，也已确定4、雌激素和孕激素使乳腺癌、冠心病、中风和肺栓塞的风险上升24%。5、已确定家族史与乳腺癌风险的增高有密切关系。二级亲属中有（阿姨，祖母）乳腺癌患者的女性，其发病风险大约1.5，一级亲属（母亲，姐姐）有该病史者，风险为1.7到2.5[89]。一定程度上，这种情况可被解释为：对某种遗传条件的继承使个体对乳腺癌具有易感性（例如：BRCA1和BRCA2的变异）；生活方式；继承了影响危险因素的基因，例如体型和初潮年龄。20%～25%被诊断为乳腺癌的女性，有乳腺癌的阳性家族史，约10%患病女性的家族中，乳腺癌的遗传方式表现为常染色体显性遗传[625]。家族史所带来的实际风险取决于患病亲属数目和她们的确诊年龄（一级亲属绝经前患乳腺癌比绝经后者所带来的风险更大）。有一个一级亲属患乳腺癌的女性，发生乳腺癌的相对危险度是没有该家族史的女性的2～3倍。有两个或两个以上一级亲属被确诊为乳腺癌的女性，有更大的患病风险，是没有该家族史者的4～6倍6、乳腺癌个人史和乳腺活检良性病史7、青春期或之后暴露于电离辐射增加发生乳腺癌的风险。8、体重，体力活动和饮食之间存在着内在的复杂的相互作用。这使得对这三者与乳腺癌发病风险的流行病学研究的解释复杂了起来。很多研究明确显示，体重指数与乳腺癌的风险相关，但这似乎主要影响绝经后女性的乳腺癌的发病风险。在绝经前的女性中，乳腺癌的风险显著相关。

检查1、询问病史（有无乳头溢液、疼痛）、体格检查（观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿或桔皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等，接着对乳腺作全面的触诊，按顺时针方向，用指腹进行扪诊。发现乳腺肿块后，应注意肿块的大小、质地、边界是否光滑，活动度如何。一般说来，良性肿瘤的边界常较清晰，活动度大。恶性肿瘤浸润性生长时边界不清，活动度较差。将整个乳房向上托起，增加乳腺皮肤的张力，在病灶上方看到轻微的皮肤皱缩和牵拉引起的微小凹陷，是早期乳腺癌的表现之一。）2、X线表现乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法。85%的乳腺癌X线表现为边界不规则的肿块或结节阴影，肿块的密度较高，边缘有毛刺征象。3、超声显像检查主要用于鉴别肿块系囊性还是实性，对明确肿块大小较正确，可用来作为非手术治疗方法的疗效评价4、脱落细胞学检查对有乳头溢液的病例，可将液体作涂片细胞学检查，对早期管内癌有乳头排液者阳性率为50%，有时尚未有肿瘤可扪及前，已可被检查出。乳头糜烂怀疑Paget病（湿疹样癌）时可作糜烂部位的刮片或印片进行细胞学检查，阳性率70%-80%。5、细针吸取细胞学检查是利用癌细胞粘着力低的特点，将肿瘤细胞吸出作涂片，其准确率较高。6、活组织检查明确诊断必须作活组织检查，以肿块完整切除活检较好。

诊断主要根据临床症状体征（乳头溢液、乳头皮肤糜烂、发痒或糜烂、一侧乳房表面发热感、肿块、疼痛；体格检查摸及肿块等）、以及乳腺钼靶X线摄影、乳腺彩色多谱勒超声检查、乳腺导管内视镜检查、乳腺导管灌洗、CT和磁共振、组织活检等

治疗1、局部治疗手术治疗一定要切的彻底。先进行保乳手术再放疗与全乳切除术，患者的生存期基本一样。对于乳腺癌的手术治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘1mm且应有良好的美容效果。如果有以下几种情况推荐行乳腺癌切除术：肿块的大小不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即使行保乳手术也不能达到很好的美容效果、患者的要求。术前进行辅助治疗减小肿块体积越来越被推荐，这种方法可增加保乳手术的几率。2、腋窝淋巴结清扫在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。如果腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结活检术（SLNB），该手术通常与乳腺手术同时进行。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。进行ALND的主要目的是减少腋窝复发。3、早期乳腺癌的辅助化疗第一个5年的激素治疗：辅助治疗的目的是通过消除微转移病灶提高治愈机会。约80%的乳腺癌患者雌激素受体阳性，对于这类患者，辅助他莫昔芬治疗五年，复发率可下降41%，死亡率下降31%。对于绝经前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是标准治疗方案。对于绝经后的乳腺癌患者，阿那曲唑和来曲唑的疗效优于他莫昔芬。用芳香酶抑制剂治疗的患者，监测骨密度很重要；如果出现了骨质疏松症，应补充钙剂和维生素D，必要时可加用双磷酸盐和Prolia（denosumab）。对于绝经前诊断的乳腺癌患者，绝经后（生理或化疗作用）使用芳香酶抑制剂仍然获益。4、5年后的激素辅助治疗：雌激素受体阳性乳腺癌患者多在5年后复发。对于已经用他莫昔芬治疗5年的绝经患者，再用非芳香酶抑制剂来曲唑治疗，相对风险可下降42%。对于用他莫昔芬治疗5年且未绝经，或不能耐受芳香酶抑制剂的患者，继续使用他莫昔芬可使患者受益。5、化疗：化疗可使乳腺癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多。哪一类患者需要化疗还需要进一步研究。我们知道，通过分子检测，如OncotypeDX，可以预测患者的预后。其实，通过这种检测技术同样也可以鉴定哪类患者通过手术和激素治疗就可以治愈。6、HER2靶向治疗：乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20%-30%。HER2是乳腺癌明确的预后指标。作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，所有关于乳腺癌术后辅助治疗的临床研究都提示，与单纯手术相比，手术加抗HER2治疗药物曲妥珠单抗能提高患者DFS率，大部分临床试验也显示OS率有所提高。对于肿块较大不宜行保乳手术治疗的患者，术前可辅助化疗、HER2靶向治疗或激素治疗减轻肿瘤负荷，为保乳手术创造条件。对于那些病理学完全缓解、尤其是雌激素受体阴性的乳腺癌患者，预后更好。局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除术前最好辅助化疗。对于有红斑和水肿症状的炎性乳腺癌患者，最佳的治疗就是术前辅助化疗，然后根据情况选择手术或放疗。因为这类患者激素受体不大可能是阳性，更有可能的是HER2基因阳性。

预后原位癌则几乎100%可以治愈。早期发现乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可减少，因此不但可节省医疗费用，也可有较高的生活质量。

预防特别是乳腺癌的“高危人群”，如月经初潮早、绝经迟；35岁以上未育或35岁以上生育第一胎；母系（母亲、姐妹、女儿、外祖母等）乳癌家族史；对侧乳房乳癌史等，一般认为，“高危人群”患乳腺癌的危险性比普通人群要高2～4倍，所以，更需格外重视，早期筛检、手术预防、化学预防以及生活方式的改变。

由于早期乳腺癌的概念已有更新，已由原来的临床Ⅰ期癌及尚未发生腋淋巴结转移的Ⅱ期乳腺癌变为微小癌及T0癌，所以早期乳腺癌的检出确实有一定难度，需要临床医师具有丰富的专科知识、认真负责的...