妊娠合并急性肾盂肾炎

妊娠合并急性肾盂肾炎（acutepyelonephritiscomplicatingpregnancy）是常见的妊娠合并症之一。也就是说，急性肾盂肾炎是妊娠期最常见而严重的并发症之一。及时的、英文名：acutepyelonephritiscomplicatingpregnancy发病部位：肾脏就诊科室：泌尿外科妇产科症状：寒战，高热，全身不适，疲乏无力，恶心呕吐，腹泻、尿频，尿急，尿痛等多发人群：孕妇治疗手段：药物治疗、手术治疗并发疾病：早产其他流产是否遗传：否是否传染：否

症状（1）全身症状起病急骤，突然出现发冷发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等症状。部分患者有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状。排尿时伴有下腹痛、腰痛。急性期高热可达400C、畏寒、寒战、全身不适，恶心、呕吐、食欲不振。尿频尿痛、季肋部痛和腰痛。轻症者，仅有腰酸痛、低热、尿频及排尿困难等症状。（2）体征①体温升高。80％患者体温超过38℃，有些可达40℃以上。②肾区叩击痛，有压痛。肋椎角叩痛。

病因（一）妊娠影响急性肾炎，使急性肾炎症状严重：①妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，使输尿管、肾盂、，肾盏及膀胱的肌层生、肥厚，平滑肌松弛，蠕动减弱使膀胱对张力的敏感性减弱而发生过度充盈，排尿不完全，残余尿增多，为细菌在膀胱繁殖创造条件。②增大的子宫于骨盆入口处压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张，增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅、尿潴留或尿液返流入输尿管。③妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长，致病菌以肠杆菌最多见，占75％~90％，其次为肺炎杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。（二）急性肾炎影响妊娠，导致流产、死胎、胎儿畸形；妊娠常见的内科合并症，多发生在妊娠后期，妊娠期由于内分泌的影响，输尿管扩张，蠕动减弱：同时子宫增大出盆腔后，输尿管受压，张力增加而扩张，由于子宫右旋，右侧输尿管扩张更为见，此外，受增大的子宫的压迫，膀胱位置改变，引起排尿不畅、尿潴留，易生感染，孕期尿中尿糖、氨基酸等物质的排出增加也利于细菌生长，主致病菌大多为大肠杆菌，妊娠合并急性肾盂肾炎病情严重者，可引起流产、早产，亦易发生妊高征。

检查（1）实验室检查①尿常规：尿色一般无变化，如脓尿则呈混浊：尿沉渣可见白细胞满视野、白细胞管型，红细胞每高倍，视野可超过10个，尿沉淀镜检：白细胞＞10个／高倍视野有意义，如不能做尿沉淀检查时测白细胞＞1个，高倍视野有意义。②尿细菌培养：中段尿培养细菌数大于十的五次方／mL，细菌培养多数为阳性，尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌，占75％~85％：其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌，绿脓杆菌少见，如细菌培养阳性应作药敏试验，如尿细菌培养为阴性，应想到患者是否已使用过抗生素，因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。③血液检查：血常规检查白细胞增高伴核左移。血生化检查可有暂时性尿素氮及肌酐升高。血白细胞计数：变动范围很大，可以白细胞计数正常到高达17×109／L或＞17×109L，有些患者出现血细胞比容下降。④血清肌酐在约20％急性肾盂肾炎孕妇中可升高，而同时有24小时尿肌酐清除率下降。（2）影像学检查B超检查：可检查肾大小、形状，肾盂肾盏的状态及有无肾盂积水。

诊断诊断具体参考检查部分。鉴别诊断：与下列三种疾病进行鉴别诊断。（1）急性胆囊炎：有右上腹痛发作，为绞痛，并向右肩放射。虽有高热、恶心、呕吐，但尿检查无异常。（2）急性阑尾炎：有慢性阑尾炎或急性发作史。疼痛起于上腹部或脐周，逐渐移至右下腹右下腹压痛，但肾区无叩击痛，尿检查正常。（3）输尿管结石：以往有类似发作史，患侧绞痛，但不发热，尿检查有大量红细胞。突发一侧小腹痛、尿痛，腰痛，尿中有大量红细胞，以小腹疼痛为主，疼痛剧烈，不能忍受。X射线或B超检查可见到输尿管结石。

治疗一旦确诊应住院治疗治疗原则是支持疗法、保持泌尿道通畅和抗感染应卧床休息，以减少子宫对输尿管的压迫。（1）卧床休息，取侧卧位，左右轮换侧卧，减少子宫对输尿管压迫。若为一侧肾盂肾炎，应卧向健侧，使患侧尿液引流通畅。孕妇应臣味休息，并取侧卧床，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管压迫，使尿液引流通畅。（2）鼓励患者多饮水，入量不足时可输液，保持每日尿量在2000m以上，达到对尿路冲洗及引流作用。但急性肾盂肾炎患者，多数有恶心、呕吐、脱水，并且不能耐受口服液体及药物，故应给予补液及胃肠外给药。（3）密切观察监护母儿情况，及早发现中毒性休克并及时对症治疗。持续高热时要积极采取降温措施，奸娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍，无脑儿发生率远较正常奸娠者发生率高：控制高热也减少了流产、早产之危险。定期检测母体生命体征，包括血压、呼吸、脉搏以及尿量，监护宫内胎儿情况，胎心以及B超生物物理评分。（4）抗生素的应用①抗感染应选用对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、红霉素及林可霉素，有效治疗24小时后症状改善，48小时后病情好转，如72小时后症状未见改善应注意药量或种类是否合适，当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服药物治疗最少2～3周，完成治疗后7～10日复查尿培养，肾功能不良者，应根据病情适当减少药量，以防药物蓄积中毒。应做尿细菌培养，选择对细菌敏感并对肾功能及胎儿影响小的药物治疗，用药后24小时尿培养阴性即说明药物有效，应持续用药2周以上，多次尿培养阴性可停药，停药后7~10日，两次中段尿培养阴性为治愈应给予有效的抗生素治疗，经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药，目前已不建议单用氨苄青霉素，许多尿路致病菌，例如大肠杆菌对氨苄青霉素是耐药的，庆大霉素或其他的氨基苷类抗生素也应慎用，虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低，但易引起暂时性的肾功能障碍，选用头孢菌素类及较新的谱青霉素，治愈率可达85％~90％，一般应持续用药10～14天，疗程结束后每周或定期尿培养。

预后患者中孕早期发病占9.62％；孕中期发病占51.92％；孕晚期发病38.46％．药物敏感试验显示氨苄青霉素耐药率较高，达到28例（75.68％），其次为复方新诺明耐药率，为48.65％，头孢菌类耐药率较低，其中头孢西丁耐药率为29.73％，对头孢噻肟耐药率为24.32％．经对症治疗，结论：妊娠合并急性肾盂肾炎在孕中期发病率最高，致病菌以大肠杆菌为主，头孢菌类药物耐药率较低，药物安全性较高，可作为首选抗生素。

预防（1）坚持每天多饮水，以增加排尿的次数，从而达到冲洗膀胱和尿道的作用，避身细菌在尿路繁殖，这是既简便又有效的方法。（2）注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，必要时可用新霉素或呋喃且啶油膏涂于尿道口旁黏膜t会阴部皮肤，以减少上行性再发感染。（3）尽量避免使用尿路器械必要时应严格无菌操作。（4）反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，可任选复方新诺明、呋哺旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中的一种。如无不良反应，可用至1年以让，如发病与房事有关，于性生活后宜立即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。

黄莲花.妊娠合并肾盂肾炎的诊断与处理[J].中国保健,2007:47-47..