颅骨骨髓炎

化脓性颅骨骨髄炎在抗生索问世及广泛应用于临床之前颇为多见，但其后尤以近20多年来在我国已明显减少，然而在临床上仍时而可见。英文名：发病部位：颅骨就诊科室：骨科神经外科症状：头痛、发热局部病灶处头皮红、肿、热、痛头皮下脓肿慢性瘘管多发人群：开放性颅骨骨折患者治疗手段：抗感染治疗结合彻底清创术并发疾病：硬脑膜外脓肿脑脓肿是否遗传：否是否传染：否

症状颅骨骨髓炎有急性、亚急性和慢性三种类型，1.急性颅骨骨髓炎：急性表现很少见到。大多数病人仅有局灶症状而没有全身症状。在急性期，病人有头痛、发热，大多数颅顶部骨髓炎病人有病灶局部的头皮红、肿、热、痛等炎症反应，并可形成头皮下脓肿。额骨受累时可出现眼睑水肿。2.慢性期有两种类型：①头皮下脓肿或自行穿破、或经切开排脓形成慢性瘘管，有时有死骨排出。可反复发作、长期迁延、经久不愈；②头皮未穿破，有局部颇骨增厚。颅底部骨髓炎可引起较少见的Gradenigo综合征此乃经颞骨岩尖的三叉神经和展神经受累而出现的表现：三叉神经一、二支痛、眼球外展不能，少数伴三叉神经运动支麻痹。3.亚急性的表现则介于急性和慢性之间。开颅术后出现下列情况应怀疑有骨髓炎：原因不明的头皮切口裂幵伴颅骨裸露、颅骨失去正常光泽而呈象牙色。

病因颅骨骨髓炎为致病菌通过多种途径侵人颅骨内引起的一种非特异性炎症反应，以金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌为多见,其他尚有绿脓杆菌、白色葡萄球菌、厌氧菌等，也有多种致病菌混合感染的常是因患有头面部疥肿、副鼻窦炎、口腔咽喉炎及身体其他部位及头部的伤口化脓性感染灶，细菌经蔓延及血行播散侵入颅骨，再经导静脉进入板障形成血栓及化脓，阻断内外板及板障的血，炎症进一步发展使板障内压力增加向周围膨胀，导致骨板破坏以致崩离形成死骨，从而使炎症向骨膜下及颅内扩散，引起头皮下炎症，进一步发展形成脓肿，破溃后形成慢性窦道及叫颅内侵犯引起颅内并发症。但临床上最多的原因是颅肭开放伤后的初期清创创不彻底及开颅术屮或术后伤口被污染所引起。

检查1.骨髓炎的X线平片表现与临床表现常不平行。感染早期平片常无阳性发现，一般需发病2周后，化脓性坏死发展至一定大小时，方显示出骨质疏松和细小的透亮灶（斑点状）。随后不规则蜂窝状透亮区逐渐扩大，周围的骨质常有硬化增生。病灶与正常骨质的分界不清。骨质破坏主要在板障，可波及内、外板，破坏区内可见米粒般细小的致密死骨。慢性病例的颅骨呈大片骨质增生，如牙质状硬化，以内板增厚为主。在骨质增生区内常见大小不等的圆形透亮区，为慢性脓肿所在，其中可见到死骨。2.在MRI的T2加权图像上，正常骨髓组织为低信号，而有骨髓炎的区域则显示出与脑组织相同的等信号。

诊断典型的颅骨骨髓炎诊断并不闲难，在被污染的开放性颅脑损伤或颅脑手术伤口的病人，术后体温升高，外周血象中白血球增多，伤口红肿热痛或裂幵流脓经久不愈和有头面部部疖肿或周身其他部位化脓性感染的同时体温升髙，伴有头部局限性红肿热痛，逐渐成为有波动性的头皮下脓肿，进而破溃并经常向外排出黄色或黄绿色粘稠的脓液及小块死骨等表现，辅以颅骨X线平片、CT、MR检杳，急性期2周以上才可发现在X线平片上显示有单发或多发的大小不—的边缘整齐的低密度料缺损或圆形或椭圆形地r图状或虫蚀样低密度区,其中约有50%存在小块死骨或在被破坏的颅骨边缘有明显的反应性骨质增生的高密度骨硬化带。CT检查可较早于X线平片上之阳性发现，显示局部颅骨低密度，还可发现颅内并发症，如硬膜外或下半月形高密度灶及圆或椭圆形边界高密度环，中央为低密度区，周边伴有低密度水肿的脑脓肿，中线结构向对侧移位。MR不能显示颅骨，但可发现硬膜外、下及脑实质内占位病变。后二者均可迅速做出诊断，为当今最佳的尤无创性诊断方法。脓液涂片染色，镜下检査可找到化脓性细尚，培养时可发现化脓性细胞，结合病史、病程及临床及现和颅骨影像学检查，多可明确诊断。当炎症侵入颅内引起化脓性脑膜炎、膜下或外脓肿及脑脓肿时，可表现出相应的神经系统症状与休征，如头痛、呕吐、离热、抽搐、昏迷、颅内压增高、肢体瘫痪等。脑脊液压力正常或增高，白血球增多以多形核内细胞为主，在并发化脓性脑脱炎时脑脊液压力可明显增髙，色混浊，内细胞可多达数百或数千/mm3，蛋白明显增高，糖和氯化物均降低。结合腰穿及影像学检査，大多均可做出明确诊断。

治疗到目前为止，对颅骨骨髓炎还没有肯定的最佳治疗方案。一般认为长期充分的抗生素治疗结合彻底的外科清创术能取得最好的结果。1、急性期先用抗生素控制感染，待病变局限或局部蜂窝组织炎消退后再采用外科手术。如有头皮下积脓，应及时切开排脓。2、病变转入慢性期，应及时进行彻底的手术治疗。手术方法是彻底切除病变颅骨。虽可借助CT或头颅X线平片来确定应切除的病灶范围，但更可靠的是手术时的判断。对有脓性分泌物、软而不出血的颅骨、死骨均应切除，直至见到出血的健康颅骨边缘为止。手术注意点：不要遗漏与原发病灶不相连的继发病灶。如无硬膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手切口内引流物置放与否视感染的急性程度而定。脓液应做革兰染色涂片、需氧和厌氧培养等。3、术后抗生素选用应根据术中脓液革兰染色涂片、需氧和厌氧培养等或细菌药敏试验决定。而且，在急性感染征象消退后，至少还要应用4〜6周，以减少骨髓炎不愈或复发的可能。4、小的颅骨缺损可不必处理，大的颅骨缺损（直径大于3cm)如需修补，应在骨髓炎治愈1年以后。开颅术后骨瓣感染，可先局部应用抗生素灌洗，较长期的感染则要对局部失去活力的组织反复修剪，如上述处理无效或脓液分泌增多，应及时去除骨瓣。

预后单纯的化脓性颅骨骨髓炎经早期病灶清除术及抗生素治疗，预后较好，对已形成死骨及慢性窦道者，如处理不及时得当，除可复发外，还可致颅内并发症，预后较差。伹如发生并发症尤以疾病进人晚期病情危重时，虽经积极治疗但仍有部分病人最终死亡。

预防1.尽早根治鼻旁窦炎、中耳乳突炎等原发感染灶。2.头部外伤污染的伤口应尽早清创，常规手术应缩短剃头至手术的时间间隔，术中应严密缝合硬脑膜以避免脑脊液漏，预防性使用抗生素的时间不应晚于切口前2小时。3.积极改善病患的营养状况，以增强其对于病菌的抵抗力。

患者丁某：手术之后脑子缺少一片骨头，不但很不美观，每次磕了碰了都很担心会不会伤了脑子，其他也没什么大的影响头也不疼也没什么不舒服。那么到底颅骨修补做还是不做呢？贾栋主任讲颅骨...