小儿霍奇金病

小儿霍奇金病（pediatricHodgkindisease）是常见的儿科疾病之一，病因是淋巴网状组织的恶性肿瘤，常发生于一组淋巴结而扩散至其他淋巴结和(或)结外器官或组织。及时的治疗与预防可大大别名：小儿何杰金氏病小儿何杰金病小儿淋巴网状细胞瘤英文名：pediatricHodgkindisease发病部位：全身淋巴部位就诊科室：儿科血液科肿瘤科症状：无痛性淋巴结肿大发热乏力厌食轻度消瘦瘙痒多发人群：儿童治疗手段：化疗放疗并发疾病：血小板减少出血是否遗传：否是否传染：否

症状⑴患者全身症状包括发热、乏力、厌食、瘙痒、轻度消瘦，发热或周期性发热、6个月内体重减轻10%以上、大量盗汗。学龄及学龄前儿童发病较多，男性明显多于女性，男女比例达3∶1以上。多数儿童以无症状的颈部淋巴结肿大起病，占60%～90%。⑵淋巴结肿大本病多起自淋巴结，特征为无痛性淋巴结肿大，肿大的淋巴结经常存在数周或数月，增大或缩小均与是否给予抗生素治疗无关。肿块增大时可产生相关部位的压迫症状。无痛性锁骨上、颈部或其他部位淋巴结肿大为最常见，淋巴结质硬有橡皮样感觉。约肿瘤原发于锁骨上、颈部较多见，腋下、腹股沟、腹腔淋巴结为原发者相对少见。2/3的病人就诊时有不同程度的纵隔浸润，引起咳嗽等气管、支气管受压症状。⑶可合并免疫功能紊乱如合并免疫性溶血性贫血，有贫血、黄疸、网织红细胞升高、Coombs试验阳性。合并免疫性血小板减少症时，有血小板减少、出血倾向、血小板相关抗体增高、骨髓巨核细胞成熟障碍。⑷临床分期①临床分期(CS)a.体重减轻，就诊前6个月内无其他原因体重减轻10%以上。b.发热，原因不明的发热，体温经常在38℃以上。c.盗汗，夜间或入睡时出汗。②检查项目及分期程序：临床分期所需进行的检查项目及分期程序如下：a.常规检查项目b.病史c.全身体检特别注意淋巴结肿大，包括滑车上淋巴结、咽淋巴环、肝脾肿大、骨压痛。d.实验室检查包括血细胞计数、血沉、尿素氮、尿酸、电解质、肝功能测定，骨髓液抽吸及活检等。e.医学影像学检查胸部摄影，静脉尿道造影，双足淋巴造影等。②病理分期(PS)是指除了上述临床检查外,再加上以下项目检查所发现的病变范围。a.双侧髂后上棘骨髓穿刺活检。b.剖腹探查，包括脾切除活检，肝穿刺及楔形活检，以及腹主动脉旁、肠系膜、肝门及脾门淋巴结取样活检，必要时亦可用腹腔镜代替剖腹探查。③国际分期目前国内外均采用1971年的AnnArbor会议修改的分期方案，1989年在英国Cotswalds举行的会议对此方案作了补充及修改。它包括了原来AnnArbor分期所没有的特征，如表现形式、年龄、性别、纵隔肿块的评价、血清LDH、白蛋白、总淋巴细胞计数及侵犯淋巴结的数目。

病因该疾病病因暂且不明，许多研究认为病毒感染及免疫异常可能导致发病。⑴感染因素从流行病学、病毒学和免疫学方面均证明伯基特(Burkitt)淋巴瘤的发生与Epstein-Barr(EB)病毒有密切关系。大多数伯基特淋巴瘤患儿血清中EB病毒抗体滴度明显增高。HD与传染性单核细胞增多症的既往史及EB病毒的接触有关，由于EB病毒导致的传染性单核细胞增多症患者发生HD的危险性是一般人群的3～4倍。⑵免疫因素一些先天性免疫缺陷病，如无丙种球蛋白血症，较易发生淋巴瘤；肾移植接受免疫治疗者，其发生肿瘤的危险性比正常人高200倍，其中1/3是淋巴瘤。又如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、免疫性溶血等自身免疫性疾病，易并发淋巴瘤。

检查⑴常规检查项目①病史特别注意有无“B”组症状，活体组织标本的检查与复审。②全身体检要特别注意淋巴结肿大，包括滑车上淋巴结、咽淋巴环、肝脾肿大、骨压痛。③实验室检查血细胞计数、血沉、尿素氮、尿酸、电解质、肝功能测定，骨髓液抽吸及活检。④放射学检查包括胸部摄影，双足淋巴造影，静脉尿道造影。⑵必要时检查项目①胸部和腹部的CT扫描包括剖腹探查，淋巴结与肝脏活检，脾脏切除；骨骼放射摄影，放射性核素骨显像；67Ga闪烁扫描图。②阳离子放射断层(positronemissiontomography，PET)对于HD的评估是一个重要工具，但与磁共振(MRI)一样不做常规应用。对于有明确部位的疾病，检查阳性率为86%，而且还能发现以前不能检查出来的而要通过活检才能确诊的疾病，对于治疗后微小残留病灶、结外侵犯病变和转移及复发的监测也有重要作用。

诊断根据分期的检查来诊断病情。鉴别诊断应注意与下列疾病鉴别：⑴急性淋巴细胞性白血病可有显著局部淋巴结肿大，但同时常有多部位淋巴结不同程度肿大，且发热、贫血、出血、肝脾肿大等全身症状明显。外周血及骨髓出现较多的原始淋巴细胞可资鉴别。⑵传染性单核细胞增多症除多组淋巴结肿大外，血中出现10%以上异型淋巴细胞，EBV特异血清学检查常有阳性发现。⑶结核性淋巴结炎肿大淋巴结活体组织检查是可靠的鉴别方法。详细病史、结核菌素试验和发现其他部位(特别是肺)结核病灶可协助鉴别。⑷恶性组织细胞病可有肝、脾、淋巴结肿大。但发热、出血、贫血等全身症状较明显，病情进展快且常有肝、肾等多脏器损害，外周血白细胞数常降低，骨髓涂片检查发现异型组织细胞可资鉴别。⑸非霍奇金淋巴瘤起病缓慢，病程较长，不会迅速危及患儿生命，多先起自淋巴结。而儿童期NHL均为高度恶性型，病程短，常可使患儿迅速致命，且除起自淋巴结外，常有骨髓、睾丸及中枢神经系统受累。⑹良性淋巴结肿大如巨大淋巴结增生或伴巨大淋巴结肿大的良性窦性组织细胞增生症等良性淋巴结肿大，应注意以临床特点和病理活体组织检查作鉴别。

治疗近年来，由于病理分型、临床分期与放疗、化疗、手术治疗等的联合应用疗效有显著提高。早期诊断、治疗可能获得痊愈。根据Kaplan等提出的治疗原则可按五期治疗如下。⑴I期分化好的颈部高位淋巴结、纵隔与腹股沟淋巴结病变采用局部放射治疗。剂量为3～4周内给予30～40Gy可使80病儿的局部肿物得到控制，一般最大剂量为35Gy仅个别病例需加大至40Gy。⑵Ⅱ期纵隔与主动脉旁淋巴结亦采用放疗剂量最好不超过30Gy，因心脏与脊柱对放疗的耐受性很差。⑶其他类型或部位的I与Ⅱ期除局部放射治疗外加用化疗。⑷Ⅲ期以化疗为主加用放疗。⑸Ⅳ期以化疗为主并对巨大的瘤块加用放疗。对于I期病变亦可采用手术术后再进行放射治疗。在生长发育比较迅速的小儿时期必须慎重地考虑治疗的副作用。由于放射治疗可以影响骨骼与软组织发育甚至影响生长因而在8岁以下的小儿尽可能少用放疗以手术与化疗代替。脾切除应推迟5岁以后。对于病理分化不佳的、危险部位的I、№期或无条件做进一步分期的I、Ⅱ期和所有的Ⅲ期应采用化疗与局部放疗交替进行的治疗方案如开始用化疗两个疗程，然后用放射治疗此后再用化疗4个疗程。

预后霍奇金病经过有效的治疗已非不治之症。国外文献报道已有80％的I和Ⅱ期病人生存期超过5年。10年内不复发的将近50％。目前ⅢA的缓解时间已赶上I、Ⅱ期但Ⅳ期病人的5年缓解率仅20％。对青春期前的儿童虽无足够的资料，但推测对正常发育可能有一定影响。

预防⑴避免接触有害因素。避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施；避免环境污染慎用细胞毒药物等。⑵做好预防接种。⑶加强体育锻炼，做好优生工作，防止某些先天性疾病。注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。HD的病因及发病机制不明。许多研究提示病毒感染及免疫异常可能是发病因素。

季健玲,施公胜.小儿淋巴结霍奇金病组织学与免疫表型特点分析[J].肿瘤基础与临床,2004,17(3):189-191..