小儿脊髓损伤

脊髓损伤是由外界暴力直接或间接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神经节的损伤，可分为开放性和闭合性两类。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。别名：pediatricspinalinjury儿童脊髓损伤英文名：Spinalcordinjuryinchildren发病部位：下肢就诊科室：小儿神经外科症状：肢体软瘫、肌张力松弛、深浅反射消失、皮肤苍白干燥、尿潴留多发人群：儿童治疗手段：手术治疗药物治疗并发疾病：痉挛性瘫痪软瘫是否遗传：否是否传染：否

症状重物冲击腰背部或腰背部的挤压伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤，临床中较少见;高处落下，头部的打击和脊柱的过伸，过屈或扭转，造成椎体的骨折，脱位或脊髓的血液循环障碍均可引起脊髓的间接损伤，儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤(56%)，其次是车祸伤(23%).

病因①局部查体：多见损伤脊柱局部的变形、肿胀、压痛及棘突分离现象。②神经系统查体：各种深浅感觉及运动功能的检查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判断损伤的平面、部位和程度。③腰椎穿刺：可了解脑脊液是否含血性，间接推断是否有脊髓的挫裂伤，还可了解有无脊髓蛛网膜下腔的梗阻。④脊柱X线平片：可见有椎体的压缩、椎板或关节突的骨折、脱位、椎间隙或椎管的狭窄、小关节交锁等，通过骨质和椎体解剖结构的变化间接估计脊髓的损伤。但在小儿，因脊柱的弹性强，椎体可在损伤的瞬间脱位后又自行复位，故可出现明显的脊髓损伤而X线平片未见异常。⑤CT:可见损伤平面椎体和小关节的骨折，骨折碎片可突入椎管内造成脊髓的压迫移位，脊髓可见点片状挫伤出血灶，严重时见脊髓密度降低，外形肿胀，蛛网膜下腔受压闭塞。⑥MRI：能够清楚的显示脊髓的受压移位、挫伤出血和水肿，对脊髓损伤有确诊的意义。

检查根据明确的外伤病史和特征性临床表现，诊断并不困难，但要明确损伤的部位和程度，需要仔细的神经系统查体和必要的辅助检查。A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级；D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级；E级（正常）：感觉和运动功能正常。不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能。①上颈段脊髓损伤(C1-4)此段脊髓上端与延髓相连，故损伤后部分病人可有延髓甚至脑干损伤的临床表现。上颈髓损伤时，常有颈枕部疼痛，颈部运动受限。c1～2损伤时病人大多立即死亡，C2～4节段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表现有进行性呼吸困难，损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪。②下颈段脊髓损伤(C5-8)此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C8～T1损伤可出现尺神经麻痹的爪形手和交感神经节受损的Horner征。③胸段脊髓损伤常有根性疼痛，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍，运动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，Te以上损伤可出现呼吸困难。脊髓休克期中可出现交感神经阻滞综合征，即血管张力丧失，即脉搏徐缓下降，体温随外界的温度而变化，脊髓休克期过后可出现总体反射。④骶段脊髓损伤(L1～S2)按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾损伤三部分。T10以下椎体损伤致脊髓损伤时，表现为双下肢弛缓性瘫痪，提睾反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征阳性；圆锥损伤不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变，肛门反射减低或丧失，肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍，出现无张力性神经元性膀胱，常伴有性功能障碍如阳痿，直肠括约肌松弛及臀肌萎缩；Lz以下椎体骨折或脱位，损及马尾神经，多为不完全性，表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部的自发性疼痛，两侧常不对称，双下肢力弱，常伴有肌萎缩，跟腱反射消失，膝腱反射减弱，括约肌和性功能障碍及营养障碍常不明显。

诊断体感诱发电位检查，已作为直接反映脊髓活性的一个电生理指标，并已用于脊柱创伤外科手术中以及脊柱畸形矫正术中的脊髓监护;还广泛用于早期判断脊髓损伤后的脊髓功能状态，及其预后、手术疗效的预测以及各种脊髓病的辅助诊断方面。对胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤的伤员进行此项检查，在决定是否需要进行紧急手术探查，以及预测能否恢复等方面能提供比较客观的依据。

治疗1、手术治疗：对于重度畸形者，可根据情况选用以下几种手术方法治疗。①跟腱切断术或延长术治疗中度足下垂。②距骨切除术或三关节融合术治疗严重足下垂。③趾间关节切除融合术治疗爪形趾。④内收肌腱切断术或闭孔神经切断术治疗髋内收畸形。⑤阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术治疗髋屈曲畸形。⑥腘绳肌切断术治疗膝关节屈曲畸形。⑦脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术治疗严重痉挛。2、药物治疗：皮质类固醇甲基强的松龙（MP）是惟一被FDA批准的治疗脊髓损伤（SCI）药物。也可应用地塞米松，持续应用5天停药，以免长期大剂量使用激素出现并发症。神经节苷脂是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸，在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。东莨菪碱通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。神经营养药甲钴胺是一种辅酶型B12，具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上，容易吸收，使血清维生素B12浓度升高，并进一步转移进入神经组织的细胞器内，有利于受损神经纤维的修复。脱水药减轻脊髓水肿常用药物为甘露醇，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水分和电解质以防脱水、血容量不足，并应监测水、电解质与肾功能。3、术后治疗采用按摩法，水疗法，电疗法，在骨折愈合后，视病情的许可，在床架、支架、拐杖等器械的辅助下，加强锻炼，刺激股四头肌刺激股神经刺激腓总神经，刺激腰背骶棘肌，刺激正中神经，尺神经，桡神经等功能性电刺激。

预后初期神经受损估计的准确性。初期处理避免脊柱伤变为脊髓伤。损伤前脊髓腔即有病变,如:脊椎关节强硬,类风湿性脊椎炎,先天脊椎融合(Kiippel—Feil综合症)等。神经根撕脱。脊髓血流减少(因低血压动脉硬化、椎动脉损伤),伤后数月或数年形成迟发性束性变,或外伤性脊髓空洞症。各个部位损伤总计存活率80％活10年、平均活18年,80％可工作。使用类固醇及利尿剂虽未证实有多大好处而常用以减轻脊髓肿胀。

预防（1）保持皮肤及床单的清洁和干燥，每2小时协助患者翻身一次，交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位，坐位时应间隔20~30min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30s，以改善受压部位的血液循环，如皮肤有发红应及时减压。（2）减轻骨突出部位受压，用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部，必要时使用气垫床。（3）改善全身的营养状况保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物。

创伤骨科学/（美）布朗（Browner,B.D.）等主编；王学谦等主译坎贝尔骨科手术学（第11版）/（美）卡内尔，（美）贝帝.