失血性贫血

失血性贫血是由于血液丢失量超过了造血器官的代偿而产生的贫血。可分为急性和慢性两大类。失血原因多种多样，多由血管破裂、血管通透性增加、血小板减少、功能减退和凝血缺陷等引起。英文名：发病部位：血管就诊科室：内科外科症状：乏力头晕心悸血压下降休克多发人群：外伤及出血性疾病者治疗手段：止血、输血等处理并发疾病：失血性休克血压下降是否遗传：否是否传染：否

症状(一)急性失血性贫血急性失血性贫血的症状与出血量的多少、速度、范围和部位有关。大量而迅速的出血由于循环血量突然下降，代偿失衡可以发生休克甚至死亡。机体对于出血有较强的代偿能力，但需要一定的时间。代偿机制包括内脏和皮肤血管的收缩以保持脑及心脏等重要器官的血液供应；继而从周围组织吸入组织液，协助扩充血容量以维持循环功能。急性出血量达到原有血量的1/3，机体缺乏充分的代偿能力和调节机理失衡，患者可短期内死亡。如果出血逐渐发生、延续超过24h，虽然失血量达到原有血量的一半，仍可维持生命。胃肠道出血时由于血液被消化吸收引起氮质血症，在休克后也可发生氮质血症，如果非蛋白氮超过500mg/L表示出血严重。如果血液流人体腔或组织间隙，红细胞破坏后可出现黄疸，也可出现体温升高。大多数健康人短时间失血量在10％以下时，很少引起症状。如失血量达20％，稍事活动后会有轻微的心血管症状。个别人可能出现血管迷走神经反应，表现为头晕、乏力、出汗、恶心、心率缓慢及血压下降或短暂的晕厥。失血量达30％～40％时，出现口渴、恶心、气促、头晕明显甚至短暂的意识丧失，测血压、中心静脉压及心输出量均会降低，尿量减少。若失血量达50％，可以产生休克甚至死亡。休克症状有皮肤苍白、烦躁不安、口渴、出汗、晕厥、体温下降、呼吸加快、脉搏细弱、血压下降、四肢厥冷、发绀、抽搐以至意识丧失而死亡。患者如有慢性疾病、感染、营养不良或本来就有贫血，失血量较上述为少时，也可导致休克死亡。(二)慢性失血性贫血反复少量的失血，早期能通过骨髓的造血功能代偿而不出现贫血或轻度贫血，临床症状轻微。若频繁的失血，超过骨髓造血的代偿能力，则出现逐渐加重的贫血。由于体内贮存铁耗尽，表现为典型的缺铁性贫血，患者有面色苍白、心悸气短、疲乏及活动后眩晕等症状。

病因（一）出血性血液病1．血小板因素：血小板减少性紫癜，分为特发性和继发性两种。前者如特发性血小板减少性紫癜，后者如再生障碍性贫血、结缔组织病等。血小板数量不减少，而功能障碍者也可导致出血，见于各种血小板病。2．凝血机制障碍：血浆凝血因子缺乏或减少可导致凝血障碍，如血友病、类血友病、假性血友病、纤维蛋白原缺乏。以上多属家族性遗传性疾病。此外还有后天因素所致的凝血酶原减少症，如暴发性肝炎、中毒性肝炎、急性肝萎缩、晚期肝硬化等。新生儿因肝功能未成熟，维生素K依赖因子的减少可引起新生儿出血症等。3．血管异常：先天性毛细血管扩张症，此病有家族史，固定部位的出血，有的出血量很大可导致贫血。另外，毛细血管瘤的破裂也可导致大量出血。充血性牌大，脾静脉和门静脉高压产生侧支循环食管下端出血而导致贫血。胎母输血中双胎中一个胎儿的血经胎盘输进另一个胎儿可造成新生儿失血性贫血。（二）创伤性出血：任何部位血管的外伤都可发生大出血。（三）慢性失血：钩虫病、溃疡病出血、肠息肉、美克耳憩室、特发性肺含铁血黄素沉着症、肠套叠、肠伤寒、痢疾等疾病长期慢性失血均出现失血性贫血。

检查1.实验室检查(1)血象：①红细胞压积和血红蛋白。出血初期红细胞压积和血红蛋白稍增高，十几小时以后，红细胞压积和血红蛋白逐渐下降，出血后2～3天最显著。②网织红细胞。出血后2～3天开始增高，6～11天达高峰，可升高至0.05～0.1。③血涂片。可见多嗜性红细胞和大红细胞增多，休克时可见少量有核红细胞。上述变化多在出血后15天内消失，否则出血仍在继续。④白细胞。急性失血2～5小时内白细胞迅速增高，可达(10～35)x109/升，以中性粒细胞为主，并有核左移，出血严重者，外周血涂片可见幼稚白细胞变化，多在出血后3～5日恢复恢复正常。否则提示出血继续或有并发症存在。⑤血小板。出血时，血小板减少，出血60分钟后血小板开始上升，可达(500～1000)×10^9/L。(2)骨髓象：①红细胞系统增生极度活跃，以中幼红细胞增生为主。②粒细胞系统增生相对减少。③粒红比例降低。④骨髓细胞外铁减少或消失。⑤各系统各阶段血红细胞比例、形态一般正常。2．B超：对判断内出血很有价值。比如探测腹腔内脏器破裂出血等。3．纤维支气管镜：可能发现支气管肺癌、气管黏膜病变，有可能通过血迹判断出血部位。4．纤维胃镜、结肠镜、小肠镜：可能发现消化道溃疡、肿瘤、食管静脉曲张等。5．心脏、血管超声：可发现血管畸形、动脉瘤、动脉夹层等。6．血管造影：可发现相应部位的血管畸形及出血部位。7．诊断性穿刺：对内出血可能是简单、迅速、有效的诊断手段。8．影像学检查：对明确病变、出血部位、出血量有参考价值。

诊断临床上如患者突然出现贫血的表现而无黄疸应考虑失血性贫血，可同时伴有血压降低、呼吸循环功能障碍。对急性发作的贫血患者，应考虑急性失血性贫血与溶血性贫血的鉴别，两者共同的临床表现是血红蛋白迅速下降，而溶血性贫血可很快发生黄疸、血红蛋白血症或血红蛋白尿症，网织红细胞明显增高。诊断失血性贫血后应进一步明确出血的原因：血小板减少性紫癜可引起出血性贫血，检验可见血小板明显减少、出血时间延长及血块收缩不良；血友病引起出血者可问出阳性家族史，检验可发现凝血因子的减少和凝血时间的延长；白血病引起的出血可通过骨髓检查确定白血病类型。如为胎儿先天输血进入母体而造成先天性出血性贫血者，因母胎红细胞显然不同，可于分娩当天在母体血液中找到相当数量的胎儿红细胞；钩虫病引起者可在大便中查见钩虫卵。即除出血性贫血外有引起出血性贫血的原发病的临床症状和体征。外伤性出血可有明确的外伤史；肺结核出血有结核病史或肺部发现结核灶等。

治疗1．止血：对急性失血性贫血者应采用迅速、有效的止血方法，可见的出血部位可采用压迫或结扎止血方法。呼吸道和消化道出血可给予止血药。必要用内镜止血。有些情况下可采用手术止血。对出血的原发病因应积极治疗，如凝血功能不全者可输新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子；血小板减少者输注血小板等。对慢性失血者亦要去除引起慢性失血的原发病因。2．防治休克：急性失血时重点要防止休克，关键是迅速补充血容量，一般在Hb>50g／L时，只要维持血容量则不会出现组织缺氧表现和代谢障碍。故防治休克时，扩容应先于输血。3．输血：急性失血时用于恢复血容量。一般用浓缩红细胞，只有在大量出血时才用新鲜全血。大量补液或输红细胞后，应适量输注血小板和新鲜冰冻血浆，以加强止血。4．补充铁剂：急性失血性贫血应口服铁剂和维生素C1～2个月，慢性失血引起的缺铁性贫血按缺铁性贫血治疗。

预后急性失血小到中等量者，大多经及时治疗，预后良好。急性大量出血，可短时间内因休克等造成死亡。慢性失血性贫血如及时找到病因，并针对性治疗后，一般预后好。

预防1.积极治疗原发病，如肺结核、凝血功能障碍、消化性溃疡等。2.纠正自身行为，减少外伤出血。3.如发生明显的出血，应及时就诊，且莫自行处理，以免延误诊治，造成严重后果。

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