子宫损伤

子宫损伤有多种表现，本词条详解子宫破裂。子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症,威胁母儿生命。主要死于出血、感染、休克。别名：uterinerupture英文名：metrorrhexis发病部位：子宫就诊科室：妇科症状：腹痛伴休克子宫破裂征象下腹疼痛先兆子宫破裂胎动消失胎动过频多发人群：女性意外事故女患者治疗手段：支持性治疗药物治疗手术治疗并发疾病：失血性休克是否遗传：否是否传染：否

症状子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。1、先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环(pathologicretractionring)，产妇自诉下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，排尿困难，脉搏增快，由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清，检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛，由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿，这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。2、子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。1）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通，子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液，羊水及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白，出冷汗，呼吸浅表，脉细数，血压下降等休克症状体征，检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少，拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩，子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音，若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口，若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升，消失，腹部检查如上所见。2）不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克，腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿，阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿，如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处有压痛，此时要警惕可能亦有瘢痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。由于症状轻，易被忽视，当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛，有的瘢痕破裂出血很少，产妇感到阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3d后可出现腹胀，腹痛等腹膜炎症状。应用缩宫素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

病因一、实施剖宫产手术很多女性在生育的时候会选择剖腹产，以为这样可以减轻生育的痛苦。实际上，专家们认为，它给母婴的并发症和后遗症便显得不可取，剖腹产只能限于产妇和婴儿的病理因素的补救手术。二、流产有的女性缺乏一定的避孕常识，最终只能通过流产来解决。女人一生流产不要超过3次，一年之内流产不要超过2次。短时期内反复人工流产，是导致子宫伤病的重要因素。通常医生在做人流手术时不能看见宫腔，是“盲操作”。往往有少数因术前未查清楚子宫位置、大小，手术时器械进入方向与子宫曲度不一致，或用力过猛等而造成子宫损伤，甚至穿孔。或者造成宫腔感染、宫颈或宫腔粘连，导致继发性不孕。三、滥打催产素导致子宫破裂子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂。子宫破裂是严重的产科并发症之一，常引起母儿死亡。多由于产道、胎儿、胎位的异常如骨产道狭窄、巨大儿、脑积水、忽略性横位等引起胎先露下降受阻，子宫强烈收缩而发生。四、孕3次以上或多次妊娠部分已婚女性生了女儿想儿子，一生再生，多次怀孕，以至成为“超生游击队”。要知道，每增加一次妊娠，子宫就增加一次风险，连续3次以上怀孕者，子宫的患病率将会显着上升。五、子宫下垂产后经常下蹲或干重活，增加腹压，导致子宫沿着阴道向下移位，子宫可以从正常位置沿阴道下降子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，医学上称为子宫脱垂，简称“宫脱”。六、忽视定期进行的产前检查妇女怀孕后整个妊娠期都应按时进行详细而系统的产前检查。需要了解胎儿发育和母体变化情况，如有异常，及早治疗。避免因遗漏孕检而导致胎儿畸形，从而影响到子宫健康。七、畸胎和多胎容易难产一般畸胎和多胎容易难产的孕妇，在生育后会大大伤害子宫的健康。因此，女性在怀孕3～4个月时，都应经过遗传咨询医生的同意，进行产前畸胎检查。八、不洁的性生活性生活过早及混乱，经常经期、产期性交等均是宫颈癌发病的重要因素。所以，清洁、节制的性爱是关爱子宫的首要任务。性爱前双方用流动水清洗生殖器是防止妇科疾病最基本的一步。九、妊娠初期和临产前放纵性生活临产前1个月或者3星期时胎儿已经成熟，子宫已经下降，子宫口逐渐张开。如果这时性交，羊水感染的可能性更大。还容易造成早产，胎儿在子宫内也可以受到母亲感染疾病的影响，使身心发育受到障碍。妊娠头三个月要禁房事。此时胚胎附着于子宫尚不十分牢固，是流产的好发时期。此时性高潮时强烈子宫收缩，有使妊娠中断的危险。十、找江湖医生私自堕胎私自堕胎或找江湖医生进行手术。这样做的严重后果是：子宫破损或继发感染甚多。民间所用的某些外用“堕胎药”往往具有腐蚀性，将其放入阴道以后，阴道粘膜受到腐蚀而发生溃烂，病变愈合后还会引起阴道粘连，结果造成阴道狭窄，甚至闭锁，给以后的性生活和生育带来困难。

检查动态观察血常规的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂，对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计失血量，注意事项如下：①即刻查血红蛋白和红细胞水平，并与入院时的进行比较;②定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;③血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;④与阴道失血综合分析;⑤注意血小板的进行性下降;⑥如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化。1.腹腔穿刺或后穹窿穿刺：可明确腹腔内有无出血，腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。2.B超检查：胎儿齐腹腔，胎动，胎心消失;子宫缩小有裂口，腹部有游离液体。3.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。

诊断1.与其他引起急性下腹疼痛相鉴别：①腹腔内出血：如异位妊娠等;②肿瘤蒂扭转，破裂或变性等;③盆腔器官的急性感染;④经血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手术后宫颈、宫腔粘连等;⑤子宫异常收缩：如痛经、子宫腺肌症等。2.难产并发感染：个别难产病例，经多次阴道检查后感染，发现腹痛症状和腹膜炎刺激体征，类似子宫破裂征象，阴道检查时由于产程长，子宫下段菲薄，双合诊检查手指相触，犹如只隔腹壁，易误诊为子宫破裂，但此类病例宫颈口不会回缩，胎儿先露不会上升，更触不到胎体位于腹腔内，子宫亦不会缩小。3.胎盘早期剥离：常因发病急，剧烈疼痛，内出血，休克等症状与之混淆。

治疗一、药物治疗1、先兆子宫破裂应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉)，尽快行剖宫产术。如胎心存在则尽快剖宫产，可望获得活婴。2、子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗，术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。二、手术治疗子宫破裂后立即输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。1、子宫破裂时间在12h以内，裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，可考虑修补缝合破口，并行输卵管结扎术。2、破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。3、若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。4、前次剖宫产瘢痕裂开，包括子宫体或子宫下段的，如产妇已有活婴，应行裂口缝合术，同时行双侧输卵管结扎术。5、在阔韧带内有巨大血肿存在时，为避免损伤周围脏器，必须打开阔韧带，游离子宫动脉的上行支及其伴随静脉，将输尿管与膀胱从将要钳扎的组织推开，以避免损伤输尿管或膀胱。如术时仍有活跃出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。6、开腹探查时注意子宫破裂的部位外，应仔细检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。7、个别被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命，应尽量缩短手术时间，手术宜尽量简单、迅速，达到止血目的。能否做全子宫切除或次全切除术或仅裂口缝合术加双侧输卵管结扎术，须视具体情况而定。H术后酌情加用化疗或放射治疗。在处理子宫穿孔的同时，均应给抗生素药物治疗以控制感染。8、严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。

预后在发达国家，子宫破裂已罕见，故孕产妇因此而死亡者罕见。但在发展中国家情况不同，病死率可高40%～60%，如Nkata(1996)报道赞比亚某地32名子宫破裂中母亲病死率高达44%。、胎儿病死率一般在50%～75%，胎儿存活取决于子宫破裂的及时发现及果断处理，故在某些较贫困的发展中国家，胎儿病死率可高达100%

预防子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂都是可以避免的，故预防工作极其重要。注意以下几点：1）加强计划生育宣传及实施，减少多产妇;转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率;2）加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，有难产史或剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式，严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量，同时应有专人守护;3）对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;4）严密观察产程，对于先露高，有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察;5）避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳，宫口未开全即助产，忽略性肩先露行内倒转术，胎盘植入时强行挖取等。

剖宫产后阴道试产中子宫破裂的早期识别[期刊论文]《中华围产医学杂志》ISTICPKU-2016年9期郑媛媛丁新.万方