急性链球菌感染后肾小球肾炎

急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)是指以血尿、高血压、肾小球滤过率下降为特点,与A组链球菌感染有关的肾小球疾病,其典型的病理表现为弥漫性增生性肾小球肾炎。英文名：acutepoststreptococcalg1omerulonephritis,APSGN发病部位：肾脏就诊科室：小儿肾内科症状：血尿无尿水肿头晕高血压多发人群：儿童治疗手段：药物治疗并发疾病：肺水肿心力衰竭是否遗传：否是否传染：否

症状本病常于前驱感染后1-3周起病。一般咽部链球茁感染后的潜伏期较皮肤感染后为短，前者多为7-12天，而后者常为14-28天1.一般病例起病初可出现低热、头晕、恶心等症状，体检可在咽部、皮肤或淋巴结等处发现前驱感染的残迹。主要症状包括：(1)水肿、少尿：常为最早出现的症状，先眼睑水肿，后渐及全身，多为非凹陷性水肿。水肿时尿量减少，甚至无尿。(2)血尿：起病时几乎都有血尿，多为镜下血尿，1/3-1/2息儿有肉眼血尿。酸性尿呈浓茶色或烟灰水样，中性或弱碱性尿者呈鲜红色或洗肉水样。(3)高血压：1/3-2/3患儿于病初出现高血压，常为l20-150/80-110mmHg。2.严重病例部分患儿在起病2周内可出现下列严重症状，应提高警惕。(1)严重循环充血：常出现在起病后第一周内。轻者仅有呼吸、心率增快，肝脏增大；重者出现端坐呼吸，颈静脉张怒，吐泡沫痰，肺底满布湿罗音。可有胸水、腹水。有些患儿可诉腹痛或胸闷不适。少数可突然发生，病情急剧恶化。(2)高血压脑病：一般认为由于脑血管痉挛或高度充血扩张而致脑水肿，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性失明甚至惊厥及昏迷。(3)急性肾功能不全：严重少尿或无屎患儿可出现暂时性氨质血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。3.非典型病例可有以下类型：①亚临床表现的急性肾炎：患儿仅有少量蛋白尿和(或)镜下血尿，而临床无水肿、高血压及肉眼血尿。多根据前驱感染证据及C3的动态变化诊断。②肾外症状肾炎：患儿有高血压和(或)水肿，有时甚至出现高血压脑病或循环充血，但尿改变轻微，多呈一过性。③具有肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，呈肾病综合征表现。

病因本病由GAS致肾炎菌株引起，以表面抗原M蛋白12、49型最为常见。其致病机制目前仍不清楚，通常认为，GAS前驱感染后通过免疫机制引起肾小球损害。Haynes提出了几种可能的发病机制：①宿主抗体与已植入肾小球的抗原发生反应；②链球菌的产物同肾小球局部的抗原反应；③部分患者肾小球基底膜存在与链球菌的交叉抗原；④链球菌抗原与宿主抗体反应形成可溶性复合物，不能被肾小球清除，沿基底膜沉积于内皮下，激发补体系统炎性反应，造成基底膜的破坏，出现一系列临床表现。目前，第4种机制为大多数人所接受。但GAS的哪些成份作为抗原参与发病尚无定论，可能的抗原有：M蛋白、内链球菌素、链球菌致热外毒素SPE—B、肾炎菌株协同蛋白NSAP、肾炎纤维蛋白溶酶连接蛋白NPBP和肾炎相关纤维蛋白溶酶受体NAPlr等。患过APSGN的人对M蛋白的免疫具有型特异性、永久性和保护性，所以很少再次发病。

检查1.尿液检查：早期可见多量红细胞，白细胞常有少许增加。尿蛋白定性多为+～++，纤维蛋白降解产物(FDP)和C3含量常增高。2.血液检查：可见外周血红细胞计数轻度降低，中性粒细胞百分比也可增高，红细胞沉降率增快。3.血生化检查：血尿素氮浓度正常，少数可偏高，肌酐一般正常。血浆总蛋白量及胆固醇测定多正常，电泳可发现白蛋白含量略低，部分患者胆固醇增高。4.肾功能检查：可见内生肌酐清除率降低，重者血浆尿素氮和肌酐升高。养阳性率不高。但GAS感染后体内可产生多种抗体，故可通过检测多种抗体作为诊断APSGN的GAS的血清学依据。

诊断1.诊断APSGN的诊断至少以下列3项中的2项为依据：①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的β溶血性链球菌；②对链球菌胞外酶的免疫反应：ASO、抗链球菌激酶、抗DNA酶B和抗透明质酸酶，有一项或多项呈阳性；③血清C3浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。典型病例诊断多无困难，症状不明显者须详细检查，必要时作肾活检协助诊断。2.鉴别诊断诊断本病时可按其不同特点除外以下有关疾病：（1）热性蛋白尿：于高热时可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞混浊肿胀有关。这一碌改变发生于高热极期。随着热退，尿检查恢复正常，不伴水肿和高血压。（2）其他病原感染后患性肾炎：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及各种病毒及支原体等均可引趋肾小球肾炎、在临床上同样表现为急性肾炎综合征，可结合各病的特点相鉴别。（3）某些原发性肾小球疾病：急性肾炎综合征还可见于膜增生性肾炎、lgA肾病等，．但前者蛋白尿明显，血清补体持续低下；后者则反复发作肉眼血尿。必要时应傲肾活检以明确诊断。（4）全身系统性疾病肾脏受累多种全身疾患累及肾脏时可呈急性肾炎综合征的表现，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等应注意是否伴有其他系统受累的表现。亦有以肾脏病变单独起病者，要追踪观察病情变化。（5）急进性肾炎发病过程与本病相似，但患者呈进行性少屎，无尿及急骤发展的肾功能衰竭，预后恶劣。对急性肾炎少尿持续一周以上仍进行性加重或病程超过1个月不缓解者应高度警惕本病。（6）泌尿系感染急性肾炎时可有腰痛，多尿及尿中红细胞较多时亦可有排屎不适感，尿中白细胞亦可较多，可结合屎细菌学检查及临床有无高血压及水肿相鉴别。此外，偶然需除外慢性肾炎的急性发作及遗传性肾炎。

治疗本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。1.一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。2.治疗感染灶若感染存在，予以相应治疗。3.对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。4.透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者渡过急性期。

预后大部分APSGN患者近期和远期预后均较好，临床症状与尿检异常常于数周至数月内消失。有些患者可发展为肾病综合征，长期而持续的大量蛋白尿和/或GFR异常提示预后不良。极少数的患者病程进展较快，甚至可发展为肾衰竭，感染后肾小球肾炎的老年患者死亡率较高。因此，当APSGN出现预后不良因素时，应更积极治疗，以防止发展为慢性肾脏病。

预防本病痊愈后，对该型链球菌可获永久免疫，一般无需定期绐予长效青霉末。增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。要注意清洁，减少脓皮病发生。在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。集体生活的儿童在流行链球菌感染时，可使用抗生素预防以减少发病。近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。

感冒后出现肉眼血尿最可能的原因是肾小球病变，最常见的肾小球疾病类型为IgA肾病和急性链球菌感染后肾小球肾炎。☆急性链球菌感染后肾小球肾炎，又称为急性肾小球肾炎。好发于儿童，常在...