肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征

肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征（TINU）是一种新发现的累及肾和眼的综合征，多发生于青少年女性，肾脏表现为特发性急性肾小管间质性肾炎，眼部主要表现为双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎。别名：肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合症肾小管间质性肾炎色素膜炎综合征英文名：tubulointerstitialnephritisanduveitissyndrome，TINU发病部位：肾脏眼就诊科室：肾内科眼科症状：发烧多尿恶心且食欲减退皮疹肌痛眼痛红眼视力障碍等多发人群：青少年女性治疗手段：药物治疗病因治疗并发疾病：白内障NOS视网膜脱落是否传染：否

症状1.全身表现本病的全身表现不具特征性。常见的症状有乏力、体重减轻、发热、厌食、恶心呕吐、腰痛或腹痛、多尿，一般不出现皮疹或关节痛，血压一般不高，水肿和肉眼血尿少见。2.眼部表现患者多有眼红、眼痛（77%），其他症状有视物模糊或视力下降、畏光，葡萄膜炎典型地表现为双侧急性非肉芽肿性前葡萄膜炎，约15%表现为单侧受累，9%为双眼交替发病。眼科检查可发现睫状充血、轻度至重度的前房炎症反应（前房炎症细胞和闪辉），偶尔出现房水纤维素性渗出、虹膜结节。3.肾脏损害临床症状呈急性间质性肾炎样表现，但水肿、高血压、少尿等症状通常不明显。尿常规中可见低比重尿、蛋白尿、血尿、管型尿、糖尿。Fanconi综合征者不乏报道。其蛋白尿水平与肾脏损害程度不成正比。如果有持续肾功能不全（血肌酐上升超过3d）或者出现急性肾损伤表现，可行肾脏活检。肾脏活检通常显示为间质性肾炎，在肾间质中可见单核细胞，包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞炎性浸润，嗜酸粒细胞和嗜中性粒细胞也可存在。

病因TINU的病因目前尚不清楚。可能与一下因素有关。1.遗传因素：近年来，遗传性因素可能在TINU发生中有一定相关性。有报道称，单卵双生兄弟或同胞姐妹以及母亲和儿子相隔几年确诊为TINU，显示出本症具有遗传倾向。2.药物因素：许多药物，特别是抗菌剂以及非甾体抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚可能是TINU发生的触发因素。也有少量报道抗惊厥药、利尿剂、造影剂碘帕醇、枸橼酸乙胺嗪、口服避孕药、奎尼丁、白细胞介素3和6以及可待因磷酸盐等均可诱发本病发生。3.感染因素：有报道感染EB病毒、衣原体、耶尔森菌等后均可发生TINU。4.免疫机制：目前认为TINU的发生机制主要为T细胞介导的免疫功能紊乱，如CD4/CD8比值增加以及迟发型超敏反应。

检查1.血液检查：可发现轻度正细胞正色素性贫血，红细胞沉降率、血浆丙种球蛋白、急性反应蛋白、纤维蛋白原等非特异性炎症指标升高，嗜酸性细胞增多，血肌酐、尿素氮浓度升高，内生肌酐清除率下降，反映肾功能受损。2.尿液检查：可见轻度蛋白尿（24h尿蛋白定量常＜1g，偶可达2g/24h）、血尿、无菌脓尿（尿中含嗜酸粒细胞）、管型尿。尿中β2-微球蛋白为TINU特异性指标，大多数TINU患者可见尿β2-微球蛋白升高，且升高程度与肾脏损伤程度相关。3.肾脏病理检查：肾间质可见单核细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润。其他病理改变包括有肾小管上皮细胞变性、萎缩和坏死，可见微脓肿，肾小球及小血管基本正常或轻微病变。4.影像学检查：肾脏超声常提示髓质回声增强，并与肾脏长度相关联，但这些结果是非特异性的。核素镓闪烁扫描检查，显示同位素在肾脏局部沉积。5.免疫学检查：患者可有下列异常：①外周血辅助性T细胞中CD4、CD45RAT细胞增高;②外周血细胞毒性T细胞增高;③肾小管抗原淋巴细胞移动抑制试验阳性;④血清IgG、IgM、IgA水平升高;⑤抗中性粒细胞胞质抗体阳性;⑥抗核抗体阳性;⑦免疫复合物阳性。

诊断1.诊断目前尚无TINU的诊断标准，以下几点有助于诊断：(1)间质性肾炎：非少尿性肾功能不全，尿液检查发现肾小管重吸收功能明显减低，例如肾性糖尿、小分子蛋白尿、β2-微球蛋。白尿等，肾活体检查确诊为间质性肾炎；(2)前葡萄膜炎或全葡萄膜炎；(3)葡萄膜炎和问质性肾炎发生的时间间隔在1年以内；(4)对糖皮质激素治疗敏感。2.鉴别诊断（1）结节病：有结节性红斑、肺门淋巴结肿大、网状结节性肺实质浸润等特征性表现，胸部X线检查可以鉴别。（2）Behcset病：有口、生殖器溃疡，皮肤病变，针刺试验阳性等特征表现，不难鉴别。（3）类肉瘤病可引起肾脏损害和葡萄膜炎，且免疫球蛋白水平往往增高，与肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征引起的相似。但类肉瘤病引起的葡萄膜炎多为肉芽肿性前葡萄膜炎或全葡萄膜炎，多引起肺门淋巴结肿大和肺部病变，血清血管紧张素转化酶、溶菌酶水平升高，这些都有助于鉴别诊断。（4）弓形体病：在西方多见，我国少见，其眼部表现以后葡萄膜炎为主，鉴别主要靠实验室检查，如弓形体抗体、多聚酶链反应。（5）gren综合征常表现为间质性肾炎，部分患者抗核抗体、类风湿因子、抗DNA抗体阳性，这些与肾小管间质性肾炎相似，但其通常发生于30—50岁，眼部主要表现为眼干燥，而不是葡萄膜炎，根据这些一般不难做出鉴别诊断。

治疗1.眼部治疗：常给予患者局部低剂量激素治疗，通常时间长达1年；也有报道表明玻璃体腔注射贝伐单抗可作为潜在治疗方案。2.肾脏治疗：一般认为肾脏疾病有自限性，肾功能常常很快恢复正常。（1）糖皮质激素治疗通常在肾损害无好转或继续加重情况下使用，常用药物为泼尼松。患者在全身性糖皮质激素治疗下通常可以在1——2个月内控制肾脏和眼部症状，血肌酐恢复正常；有少数病例表现为长期或复发性间质性肾炎，可加用其他免疫抑制剂如霉酚酸酯、甲氨蝶呤或环孢素A。（2）对于有血肌酐升高、出现肾功能异常者，应给予全身性糖皮质激素治疗，尤其对于严重急性肾衰竭者，可给予甲基泼尼松龙冲击治疗。

预后TINU的肾脏病变预后较好，经过全身糖皮质激素治疗1年内尿β2-微球蛋白转阴，肾功能恢复正常，而且从此不再复发，也有部分儿童患者未经过糖尿病激素治疗即可自行恢复。

预防本病病因尚不明确，目前尚无有效的预防措施。但日常生活中注意避免EB病毒、衣原体、耶尔森菌等感染有可能减低本病的发生。

肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征