上干型胸廓出口综合征

大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗。近半数被误诊为颈椎病，另有2/颈5、6神经根卡压不仅可独立存在，还可合并有颈5、6以及颈5、6脊髓受压型颈椎病，也可合并下干型胸廓出口综合征。别名：上干型胸廓出口综合症前斜角肌综合征过度外展综合征胸廓出口综合症肋锁综合征英文名：thoracicoutletsyndrome发病部位：胸廓出口就诊科室：脊柱外科胸外科小儿胸外科症状：中心性发绀多发人群：无特定人群治疗手段：手术药物是否遗传：否是否传染：否

症状1.既往史大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗。2.症状本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适，可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服可伴有头晕耳鸣等症。3.体征体形、姿势、双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，颈部、肩部是否有压痛点检查上肢的肌力肌张力、感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做Adson、Wright、Roos试验。几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝。另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌三角肌及肱二头肌并出现肌萎缩征。

病因一、先天性异常；二、机械压迫:1、骨性压迫：据1972年Urschell报道，骨性异常约占30%，如颈肋（发生率占人口的1%），锁骨、第1肋骨骨折畸形愈合，骨痂形成或外生骨疣，第1肋骨畸形；第7颈椎横突过长；2、肌性压迫：据UrscheU统计占5%~10%，如前、中斜角肌，锁骨下肌，胸小肌等发生肥厚、痉挛、纤维化或喙锁筋膜增生，可压迫神经血管束而产生症状。3、异常的血管压迫：如颈浅动脉或锁骨下动脉的异常分支导致血管神经束受压迫；4、先天性异常束带：Roos在776例手术及尸体解剖研究中发现，先天性纤维性或肌性束带共有7种类型，认为以神经症状为主者99%有这种异常束带征存在。三、损伤:急性损伤：据Sandders和Monsour报道，58例中占52%，肩、颈部外伤如牵拉伤、捩伤、挥鞭伤等，可使斜角肌产生损伤、痉挛和纤维化；职业性劳损：经常抬高上肢、上肢外展或向后向下牵拉上肢的职业，如擦天花板、绕电线等。四、肩胛带下降：可牵拉臂丛，其下束受第1肋阻挡，局部产生症状，如姿态缺陷、运动员和举重者。五、其他原因：如肺尖肿瘤、淋巴结肿大、糖尿病等。Kirgis等于1947年就提出小斜角肌是下干型胸廓出口综合征的原因，但未能引起重视。1994年Wood等在术中发现前、中斜角肌肌纤维融合为一体而引起胸廓出口综合征者

检查一、X射线检查:常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片，以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常，特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄，需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。二、血管造影:对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值，但不是常规检查的方法，而是体位检查阳性进行印证的手段，并可区别受压部位与数目。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓，证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。

诊断典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。当锁骨下静脉阻塞，肢体远端肿胀、无色、静脉怒张，对侧肩部伴行静脉扩张。多普勒检查及静脉造影可确诊。对动脉型TOS，非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。神经受压的临床表现已如前述。

治疗一、封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B1、B6及甲巯咪唑（他巴唑）等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0.5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。二、手术治疗：许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度＞60m/s，通过保守治疗能使症状改善。但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时，或经过物理治疗没有改进或进一步的降低，仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因，以达到缓解症状的目的。如果已有神经血管压迫征、神经刺激征，即使程度较轻但以后一定会逐渐加重，应取手术治疗方能永久纠正解剖异常，消除引起神经血管症状的基本原因，以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形形形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。手术适应证由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者，感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重，尺神经或正中神经传导速度明显延长。这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病，持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形形形成。

预后本病痛苦，但预后良好。近10年来对胸廓出口综合征进行了深入观察和临床大量实践。RoosDB在1979年”胸廓出口综合征的新概念”一文中提出，清楚了解胸廓出口综合征有四个非常重要的概念，概括了目前对此综合征认识方面的进展。第一，病人有胸廓出口部解剖学的异常，致使病人在某些情况下容易患病。第二，大多数胸廓出口综合征病人的症状是由于臂丛神经受压或激惹引起的，而不是锁骨下动脉受压引起的，这是一个基本概念。第三，过去用于诊断胸廓出口综合征的方法，如举臂旋颈、撑肩等动脉体位性受压试验，不能确切诊断此综合征。因为：98%胸廓出口综合征病人的症状与动脉受压无关；很大一部分无症状的正常人受压试验阳性；先天性胸廓出口部发育异常使病人容易罹患并突出地侵及臂丛，引起神经症状；胸廓出口综合征的症状往往不是由于压迫锁骨下血管引起的血管功能不全。第四，对于进行性症状的多数病人，简单有效的处理是消除基本的解剖异常，以减轻对臂丛的压迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神经和血管的结构，能有效地解除压迫。在手术方法上虽然有不同意见，但现今各报告者均将切除第1胸肋作为治疗胸廓出口综合征的主要方法。第五，胸廓出口完全松解术效果良好，可作为首选的手术方法。经腋路行第1肋切除术能缓解90%以上患者的症状。症状复发的报道在10%左右，复发的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手术未完全切除第1肋。如果术后复发神经症状，通常可以通过内科药物治疗，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手术需要根据患者的症状是否持续存在，理疗无效，尺神经和正中神经的传导速度是否仍然延长。如果术前诊断明确，第1次手术方法正确，术后动脉或静脉的症状很少出现复发的情况，经锁骨上路径的术后神经损伤并发症报道约在5%左右，经腋路第1肋切除和神经血管松解的手术切口不大，手术者需要特别小心，需要熟悉局部解剖，不要伤及臂丛和锁骨下动脉和静脉。一旦损伤臂丛神经将引起终身不能恢复的并发症，损伤锁骨下静脉或动脉将引起严重出血并且由于血管的位置较深，不易修复，锁骨下静脉的损伤可能引起上肢的肿胀，严重的动脉损伤甚至需要截肢。避免损伤重要结构的关键步骤是在这个部位操作时，上肢一定要向上牵引，使臂丛神经和血管靠近肱骨侧拉直。上肢的牵引还需要注意不要暴力牵引和过度牵引，这种方法的牵引可能引起臂丛的牵拉损伤。神经损伤的部位包括臂丛或臂丛的分支、周围神经、膈神经、胸长神经，经腋路发生神经损伤的报道少于1%。

预防严密观察病情，防止肢体缺血加重；采取一切措施，减轻神经、血管受压；加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。

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