下颌骨放射性骨坏死

下颌骨放射性骨坏死是头颈部大剂量放疗后的一种严重并发症，常以慢性坏死及感染为主要特征，临床表现为局部红肿、疼痛、吞咽困难、开口受限、咀嚼及语言障碍、面部软组织瘘管经久不愈、死骨暴露等英文名：osteoradionecrosis发病部位：下颌骨就诊科室：口腔颌面外科头颈外科症状：语言障碍感染疼痛吞咽困难多发人群：放疗患者治疗手段：保守治疗手术治疗是否遗传：否是否传染：否

症状主要为颌骨及周围软组织经放射线辐射后颌骨骨质发生进行性坏死及周围软组织损伤而表现的临床症状，主要为开口受限，照射区域皮肤色泽、质地改变，牙龈红肿，牙松动、脱落，牙槽骨外露以及死骨排出。颌面部软组织炎性肿胀、流脓、窦道形成、局部麻木感、口内外贯通逐渐扩大引起颌面部溃烂、颌骨骨质暴露。患者多以颌面部肿痛、瘘管形成及不同程度的开口受限为主诉。

病因病因以及高危因素由于放疗引起的颌骨组织活力丧失，然后细菌侵入并造成广泛组织破坏的感染性疾病。认为放射性颌骨坏死的发生是由于放疗对组织的直接杀伤导致辐照组织内低氧、低血管密度以及低细胞，并提出了著名的“三低”学说。2004年，Delanian等[对放疗引起的损伤又提出了放射诱导组织纤维萎缩的新观点。2011年，何悦等提出放射诱导的纤维萎缩机制在放射性颌骨坏死的发生、发展过程中起着重要作用的观点。2012年，王松灵等认为放疗对血管内皮细胞的损伤导致局部血流减少在放射性颌骨坏死的发生、发展过程中起着关键作用。尽管对ORNJ的研究从组织病理、细胞生物学深入到分子生物学、蛋白质组学甚至基因水平，但不难看出，放射性颌骨坏死的发病机制目前还未完全明确或达成共识。

检查一、X线片推荐数字式口腔全景片。X线片表现为骨质稀疏、缺损、破坏，早期骨质呈不规则疏松或破坏，中晚期疏松区域扩展呈融合性斑片状骨质破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折二、CT或锥形束早期病变在CT上仅表现为局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏；当病变进展时，CT扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区，有死骨形成，死骨可呈斑点状、斑片状或条片状，呈高密度，边界清楚。部分病例可见病理性骨折。CBCT可获得更清晰的图像，可快速重建，获得各向空间的影像，还可清晰分辨颌骨病变和牙列的关系。三、MRI建议作为早期下颌骨ORN的随访及筛查检查项目。主要因MRI在发现下颌骨ORN早期病变以及鉴别颌骨周围软组织影成像方面效果更佳。MRI可以较早发现下颌骨ORN骨髓腔里的骨髓水肿改变，T1WI像主要表现为信号减低，而T2WI像表现为信号增高，而增强后可见强化影。四、发射型计算机体层扫描ECT检查能够较早发现下颌骨放射性骨坏死，表现为病变区域放射性核素浓聚“热区”。正常情况下此表现会在1年内消失，若持续聚集，最终出现局灶性放射稀疏，出现“冷区”则提示有死骨形成。五、组织病理学检查放射性颌骨坏死病变主要是颌骨的变性和坏死。早期表现为层板骨纹理结构粗糙，着色不均匀，部分骨细胞消失，骨凹陷空虚，并可见微裂，成骨和破骨现象均不明显。中晚期表现为颌骨破坏严重，层板骨结构模糊或断裂，骨细胞大部分消失，并形成死骨。骨髓腔里的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润。变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。颌骨照射区内可见小动脉内膜、内弹力层消失，肌层纤维化，外膜增厚。电镜下显示骨细胞皱缩，细胞器消失，细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维溶解变性

诊断一、诊断主要根据病史、临床症状及体征，辅助检查。诊断标准：①有放射治疗史；②具有以下典型临床症状和体征：患者常主诉局部流脓、疼痛、伤口长期不愈及开口受限等。临床检查可见照射区域皮肤色泽、质地改变，颌骨外露以及死骨形成。颌面部软组织炎性肿胀、流脓、窦道形成、口内外贯通、创口长期不愈，并常伴有不同程度的开口受限。③排除肿瘤复发。④影像学具有下颌骨放射性骨坏死的典型表现：X线片表现为骨质稀疏、骨质破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。CT扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区，CT特征性表现为死骨形成，死骨可呈斑点状、斑片状，或显示病理性骨折。⑤组织病理学表现为：在死骨中心区域可见骨细胞空虚陷窝；骨髓腔内的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润；变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。电镜下显示骨细胞皱缩，细胞器消失，细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维溶解变性。二、鉴别诊断诊断本病时应与药物相关性颌骨坏死、慢性化脓性骨髓炎、颌骨结核、癌瘤复发、放射性骨肉瘤、转移瘤相鉴别。

治疗下颌骨放射性骨坏死的治疗方法很多，均有不同程度的疗效，应根据BS分类、分期做出个体化选择。治疗主要包括保守治疗和手术治疗。一、保守治疗1口腔护理每天用生理盐水或3%过氧化氢进行局部冲洗2～3次。2高压氧治疗3药物治疗药物治疗包括抗炎药物、止痛药物、抗纤维化药物（单独列出）以及抗菌药物等。4抗纤维化治疗：己酮可可碱（pentoxifylline）和维生素E（tocopherol）对放射性组织损伤和ORN的治疗有效。二、手术治疗1病灶刮除术2下颌骨边缘性切除术3下颌骨节段性切除术4手术切除+血管化组织瓣重建首先选择血

预后本病等预防首先应规范化剂量放疗，避免各种高危因素（全身情况、吸烟、饮酒、口腔保健、不良修复体、牙体牙周疾病等）

预防下颌骨放射性骨坏死的预防关键在于筛选放疗敏感患者和颌骨的放疗保护。制定治疗计划涉及放射源、照射方式、分次照射方案以及放疗剂量选择等方面，其中，剂量的正确掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生下颌骨放射性骨坏死的可能性，因此手术过程中的预防措施、放疗前的准备工作、放疗过程中及放疗后均应采取相应措施。

口腔颌面外科