妊娠合并系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)患者预后差，10年和20年存活率分别只有75％和50％，长期以来SLE患者的妊娠一直是临床难题，其临床情况复杂多变、别名：妊娠合并全身性红斑狼疮英文名：systemiclupuserythematosuswithpregnancy发病部位：结缔组织就诊科室：风湿免疫科内分泌科妇产科症状：蝶形红斑多发人群：女性治疗手段：药物治疗、终止妊娠并发疾病：狼疮性肾炎是否遗传：是是否传染：否

症状SLE的症状主要包括：1)颧颊部红斑;2)盘状红斑;3)光敏感;4)口腔溃疡;5)非侵蚀性关节炎;6)浆膜炎;7)肾脏病变;8)神经异常;9)血液异常:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;10)免疫学异常:抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗心磷脂抗体IgG、IgM滴度异常,狼疮抗凝物滴度异常,梅毒血清学假阳性;11)结核抗体阳性。妊娠期激素的增加会影响机体的免疫反应，这些免疫反应的改变都可促进SLE的病情活动，妊娠或分娩是SIE活动的诱因之一。妊娠的中后期，胎儿的代谢需要，必然加重患者的心、肾负担，尤其是伴有急进性狼疮性肾炎者，易并发急性胰腺炎、重度子痫、脑梗死、狼疮性肾炎、多器官衰竭等。

病因SLE的病因与发病机制尚未明确。研究发现,SLE存在遗传的易感性,性激素中雌激素、泌乳素水平的增高可能对SLE的病情有影响,同时紫外线、含有芳香族胺基团或联胺基团的药物、某些感染因素等都与SLE的发生发展有关。病理方面,患者血清中多种自身抗体与相应抗原结合,形成免疫复合物沉积于器官与血管,造成多器官损害。急性坏死性小动脉炎、细动脉炎是本病的主要病变。狼疮细胞是本病的特征性病变。其组织损害主要是DNA和抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变,其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害,引起狼疮性肾炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜。在SLE神经系统损害时,可能发生脑血管炎性病变、抗脑细胞抗体的免疫病理作用以及血脑屏障功能障碍。末梢血管一旦栓塞,可造成肢端坏死,或有雷诺病表现。SLE患者合并妊娠时,对其胎盘进行病理形态变化观察发现,绒毛内部或大部分血管壁增厚,管腔变窄,血管内血栓形成,甚至管腔闭塞,胎盘绒毛数量和面积减少,且绒毛外观纤细,分枝较少,末梢绒毛呈豆芽状。用免疫组化法检查绒毛血管处,见多处有IgG、IgM、IgA、C3沉积,提示SLE妊娠时胎盘存在免疫损害,造成小动脉管壁缺血、缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化等改变。

检查皮肤检查，血液检查，免疫检查

诊断SLE诊断标准依照美国风湿病协会的分类标准,其内容共包括11项:1)颧颊部红斑;2)盘状红斑;3)光敏感;4)口腔溃疡;5)非侵蚀性关节炎;6)浆膜炎;7)肾脏病变;8)神经异常;9)血液异常:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;10)免疫学异常:抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗心磷脂抗体IgG、IgM滴度异常,狼疮抗凝物滴度异常,梅毒血清学假阳性;11)结核抗体阳性。该分类标准的11项中,符合4项和4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。

治疗糖皮质激素：肾上腺皮质激素是治疗妊娠合并SLE最重要的药物。依病情决定,尽量应用小剂量。大多数学者主张在妊娠期用泼尼松预防SLE恶化和控制SLE活动。在人类妊娠中,使用泼尼松未发现有致胎儿畸形的报道。因为泼尼松可被胎盘产生的11-β脱氢酶灭活,而不对胎儿产生不良影响。孕期用药要根据孕前SLE病情是否稳定及其泼尼松剂量所决定,并定期在产科和风湿免疫科复查,监测疾病情况,及时调整泼尼松剂量。非甾体类抗炎药：小剂量阿司匹林(50～75mg/d)适用于那些有复发性流产病史、妊娠期出现抗磷脂抗体或其效价增高的患者。小剂量使用在整个妊娠期尚安全。但在使用时,必须同时监测血浆凝血酶原时间和活动度。免疫抑制剂：此类药物能在孕期安全应用的品种非常有限,除非妊娠期SLE活动,并且患者对激素无效或有禁忌证,则可酌情应用免疫抑制剂。有学者认为妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤对胎儿的致畸风险较低。近年来,有肾移植患者用环孢素A后所出生的婴儿并无先天畸形的报道,目前已开始将环孢素用于妊娠合并SLE不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者。而妊娠早期应用环磷酰胺和甲氨蝶呤对胎儿有较大致畸风险。应用这类药物时,应充分意识到其对胎儿的潜在影响,尽可能避免妊娠早期使用,最大限度降低对胎儿的影响,同时用药期内避免哺乳。

预后一般认为预后不良,SLE患者合并妊娠时,妊娠将使SLE病情恶化,而SLE也会增加妊娠的并发症。

预防不建议已患有系统性红斑狼疮的妇女怀孕生产，一方面可能导致母亲生产时的生命危险，另一方面子代可能遗传有系统性红斑狼疮。虽然SLE患者妊娠经受病情恶化的风险，一般认为在病情缓解一段时间(1年以上)妊娠相对安全。如病情活动或有进行性心、肺、肾功能损害者均不宜妊娠。妊娠早期如出现SLE症状及体征时，宜尽早终止妊娠。如孕中期才就诊者，肾功能损害严重的，在密切监护下，尽早终止妊娠。终止妊娠后可使用糖皮质激素或S加大其剂量，加强抗感染治疗及支持疗法。

余海燕,刘兴会.妊娠合并系统性红斑狼疮[J].实用妇产科杂志,2008,24(7)..