妊娠合并重症肌无力

重症肌无力（myastheniagravis，MG）是神经-肌肉接头传递障碍并以骨骼肌无力为特征的自身免疫性疾病。妊娠合并MG可使病情发生难以预测的变化。妊娠妇女MG病情、治疗方案对胎儿、新别名：妊娠合并肌无力性假麻痹pregnancycomplicatingmyastheniagravispseudoparalyticapregnancycomplicatingmyasthenicpseudoparalysis妊娠合并假麻痹性重症肌无力英文名：myastheniagravisduringpregnancy发病部位：肌肉就诊科室：神经内科妇产科症状：肌无力、易疲劳治疗手段：药物治疗、血浆置换是否遗传：是是否传染：否

症状MG是少见病，好发于育龄期妇女，妊娠合并MG的发生率为0.023％～0.073％。妊娠妇女MG病情进展常出现在妊娠早期或产褥期，生理负担加重、劳累、精神紧张、感染等是MG病情加重的常见诱因。

病因MG的发病原因虽不明确,但常在情绪波动、过度疲劳、感染或气候炎热时体温升高等情况下诱发或加重。人体任何部位的随意肌都可以受到AchR抗体的侵犯而出现肌无力和易疲劳现象。因而其临床表现是多种多样,非常复杂的,但晨轻暮重,休息轻活动重是其突出表现。眼肌无力症状最为常见,表现为上睑下垂、复视、斜视等。吞咽困难、咀嚼无力、面肌松弛、全身乏力,严重时因胸腹肌无力而出现呼吸困难。

检查重症肌无力的主要发病机制为特定遗传素质的人群产生抗乙酰胆碱受体的自身抗体(anti-AchR),加速乙酰胆碱受体的降解和突触部位的重吸收,阻断乙酰胆碱与其受体的结合,也可通过补体激活途径直接破坏突触前膜内储存的乙酰胆碱,最终引起在突触后膜上乙酰胆碱去极化反应减少。孕期前3个月出现恶心、呕吐等早孕反应、胃肠道吸收功能改变,血容量开始增加和肾脏清除率逐渐升高可使孕前使用的药物血药浓度降低,可能加重MG病情甚至出现危象。妊娠中由于胎盘激素和甲胎蛋白的影响,病情可有不同程度地缓解。妊娠晚期,由于子宫增大明显使膈肌抬高,肺通气量可因此减少而加重病情;感染、肝肾功能异常、劳累、情绪波动等是病情加重甚至出血危象的常见原因。

诊断疲劳试验、药物试验、神经重复刺激试验、anti-AchR血清滴度结合临床特征、药理学特征、电生理学特征、血清学特征诊断。疲劳试验：患者将受累肌重复活动,如上睑下垂者重复眨眼,咀嚼无力者反复进行咀嚼动作,若出现症状加重,为阳性,可协助诊断。药物试验：使用拟胆碱药物如腾喜龙(tensilon)或新斯的明(neostigmine)后症状缓解,为阳性,有助于诊断。这两种药物均为“美国食品与药品管理局(FDA)妊娠期使用药物对胎儿影响分类”的C类药物,一次性试验用药尚未见对胎儿不利影响的报道。为防止可能出现的拟胆碱药毒副反应,使用新斯的明时应同时肌肉注射阿托品0.5～1mg。神经重复刺激试验：在使用新斯的明17h后进行,使用2～3Hz或10Hz以上的重复电频刺激后,肌动作电位递减幅度超过10%为阳性。anti-AchR血清滴度升高：70%的单纯眼肌型、80%的全身型MG患者anti-AchR血清滴度升高。

治疗妊娠期间由于血容量增加和肾清除率升高,MG治疗原则虽无多大改变,但药物剂量应逐渐调整。用于MG治疗的主要药物是抗胆碱酯酶药物如新斯的明、吡斯的明,均属于“FDA妊娠期使用药物分类”的C类药物。糖皮质激素对多数MG治疗有效,常用药物为泼尼松。严重的MG患者,或妊娠期出现持续胎动减少可能导致胎儿死亡或AMC者,可考虑进行血浆置换治疗,但要防止孕妇低血压或低血容量的发生。免疫球蛋白是治疗MG的方法之一,认为孕期使用是安全的。但妊娠期静脉注射免疫球蛋白可能导致流产、胎儿死亡和低出生体重;同时考虑到该药可能造成无菌性脑膜炎、血栓形成、过敏等相对少见但较严重的副反应。因此,在孕期建议根据病情慎重选择。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等在治疗妊娠合并MG患者的安全性方面资料不多,FDA将其列为D类药物,除非发生其它药物不能控制的MG危象,妊娠期不要使用此类药物。分娩及麻醉方案：MG主要累及骨骼肌，而子宫平滑肌并不受累，因此第一产程并不受MG病情影响；由于第二产程需要腹肌及肛提肌收缩，MG患者容易出现这些肌肉的疲劳而影响产程进展，因此MG妊娠妇女可能需要阴道助产以缩短产程。在阴道分娩过程中，应准备好通气和维持气道的设备以及抗胆碱酯酶药物以应对肌无力危象的发生。对于药物控制良好的MG患者，硬膜外阻滞是剖宫产术的首选麻醉方式。麻醉用药剂量要小，避免应用对神经肌肉传导及呼吸功能有抑制作用的药物（如吗啡、芬太尼等）。妊娠期抗胆碱酯酶药物效果不佳的患者应考虑气管插管全麻。术中严密监测生命体征，术后精心管理、密切监测以及早发现肌无力危象的发生。

预后预后一般。妊娠期间MG病情变化常难以预测，约1/3患者病情稳定，1/3患者病情好转，而另1/3患者则出现病情进展恶化。

预防对于有重症肌无力危险的妊娠妇女，应避免情绪激动、酌情使用麻醉镇静镇痛药物、采用个性话的分娩手术，以避免诱发肌无力危象、导致呼吸衰竭甚至死亡。一旦患者发生肌无力危象，应在重症监护室（ICU）进行病情监测，应用皮质类固醇激素、血浆置换或静脉注射免疫球蛋白等治疗可稳定病情。对于使用激素治疗的患者应注意预防感染。有学者在择期剖宫产术之前预防性应用白蛋白制剂进行血浆置换以预防围手术期肌无力危象的发生。

华绍芳,韩玉环.妊娠合并重症肌无力的临床研究进展[J].国际妇产科学杂志,2014(3):218-220..