兔热病

兔热病又称为土拉菌病，是由土拉弗朗西斯菌引起的，主要感染啮齿动物并可传染给其他动物和人类的一种自然疫源性疾病。别名：土拉菌病英文名：tularemia；rabbitfever发病部位：全身淋巴和组织器官就诊科室：感染科症状：高热、浑身疼痛、腺体肿大和咽食困难多发人群：无特定人群治疗手段：药物治疗是否遗传：否是否传染：是

症状临床表现潜伏期1--10d,短者仅数小时，长者14~21d，通常3一7d。起病急骤，体温迅速升达39一40℃，全身乏力，畏寒、头痛、背痛、肌痛或痉挛。继而病情发展，出现谙妄、昏睡、烦躁不安等急性全身中毒症状，患者体温再次上升，高热持续14一21d,徐缓下降。土拉菌侵入部位的局部淋巴结首先有痛感。2d内皮肤上呈现原发病灶，多发生于手或手指。开始呈红丘疹，继而发生脓疙，破溃后形成中心性坏死，逐渐变成边缘较硬的溃疡。肿大的局部淋巴结亦可破溃，病程一般持续3一4周，恢复缓慢，约需2-3月或更长。本病常见7型:①溃疡腺型:此型最常见，约占50%一80%。一般症状同前，大多为轻症，少数严重者表现有菌血症状。②腺型:约占患者的10%-15%。病原虽多直接侵人皮肤，但并不出现皮肤原发性病灶，主要是淋巴结肿大与发热，一般全身症状轻微。③眼腺型:病原体污染的手或污染的尘埃、水侵人眼结膜而致结膜炎，局部明显充血，眼脸水肿，出现羞明、流泪及弱视等症状，严重者角膜可出现溃疡导致失明。耳前腺和颈部淋巴结可见肿大。④咽腺型:以渗出性咽炎为多见，扁桃体上出现假膜和脓点，颈部淋巴结常见肿大。吞咽运动发生障碍，出现高热，病情严重者可因气管梗塞而致死，多发于儿童。⑤胃肠型:由染菌食物和水引起的常呈急性发作，体温升高，伴有痉挛性腹痛和水泻。偶可引起腹膜炎、呕吐、黑粪便等。⑥伤寒型:通常无原发病灶和局部淋巴结肿大。土拉菌进人血流而引起败血症，故全身中毒症状严重，临床与伤寒颇相似。肝、脾常肿大，有压痛，偶有皮疹(癖点、斑丘疹、脓疙疹等)，伴有胸闷、肺部严重感染以及腹泻，甚至出现脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎和腹膜炎等⑦肺型:土拉菌经呼吸道粘膜侵人。病人有鼻卡他症状，咳嗽无痰，胸痛。胸透可见肺门淋巴腺肿大，有的有肺炎病变。肺型临床经过比上述各型为重。

病因土拉菌经不同途经侵人人体后，首先在侵人的部位繁殖，在多数患者可见局部炎症、坏死，最后形成原发的溃疡病灶;其次吸人后则在肺部形成支气管炎，伴肺泡壁坏死;再者土拉菌侵人淋巴管到达局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大等炎症反应。土拉菌在淋巴结内可被吞噬细胞消灭;未被消灭的土拉菌则侵人血循环，引起菌血症，土拉菌随血液循环散布至各器官，引致心、肝、肺、脾、肾等脏器出现一系列病理变化和临床症状。

检查实验室检查(1)血象检查:起病初期血细胞增多(10x109/L一12x109/L)，以中性粒细胞增多为主。病程后期白细胞减少，淋巴与单核细胞比例上升，有杆状核中性粒细胞。(2)细菌培养:将局部溃疡分泌物、肿大淋巴结、痰、洗胃液或急性期血液等标本，培养于葡萄糖脱氨酸血液琼脂培养基上，经48h后可分离出土拉菌。(3)动物接种:将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，一般于1周内死亡。病理解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变，从脾中可分离出土拉菌。(4)血清学试验:①血清凝集试验:在病程第2周开始出现抗体阳性，1一2月后滴度达高峰，最高可达1:1280，抗体可持续数年。凝集效价1:100或更高或者急性期和恢复期双份血清的抗体滴度升高4倍时具有诊断意义，并可以此排除布氏杆菌间的交叉反应。②反向间接血球凝集试验:具有早期快速诊断特点，经1一2h可出结果。③免疫荧光抗体法:可用于早期快速诊断，特异性和灵敏性较好，1一2h可出结果。(5)皮肤试验:用稀释的死菌悬液或经提纯的抗原制备土拉菌素，接种0.1ml菌素于前臂皮内，经12-24h观察结果，呈现红肿为阳性反应，第3-5病日可出现反应。主要用于流行病学调查，对临床诊断不能排除以往患过本病的可能性。

诊断根据流行病学资料和临床表现易诊断，病原学检查有确诊价值。

治疗①抗菌治疗:链霉素曾作为临床各型治疗的首选药物，其抑菌浓度低于0.4mg/ml。成人日剂量1g，分2次肌肉注射，10一14d一个疗程。治疗后24-48h，淋巴结和皮肤溃疡中即不见土拉菌，但局部淋巴结肿大需数周后才消失。凡临床上疑似患者均应及早使用抗生素，这有利于防止并发症和降低病死率。庆大霉素是链霉素的替代药物，剂量为每日每千克体重5mg。四环素亦有效，日剂量为2g，分4次口服，14d一个疗程。对重症可用四环素注射液，开始2-3d内剂量为每日每千克体重30一50mg，以后可减少至15一20mg,,氯霉素治疗亦效，儿童每日每千克体重30mg，成人每日2-3g，口服或静脉滴注，10一14d一个疗程。对重症患者可合并应用上述药物，以防产生耐药性。②一般治疗:对症处理和支持疗法也很重要。病人酌情应予隔离治疗。肿大淋巴结如无脓肿形成，不可切开引流。治愈后还应注意随访观察。

预后土拉菌病绝大多数预后良好。欧亚变种毒力较弱，病死率在0.5%以下，美洲变种毒力较强，病死率为5%，临床伤寒型和肺型病死率可高达30%，用抗生素治疗后很少有死亡发生。

预防人群预防:广泛宣传土拉菌感染及防护知识，做好防鼠、灭鼠。对水源、食品应做好防野兔、防鼠，防止兔、鼠排泄物污染。食用兔肉时，应充分煮熟，并应做到生熟分开，防止交叉污染。尽量避免或控制人员进人疫区，预防接种是预防土拉菌病最有效的手段。个人预防:养成良好的卫生习惯，不喝生水，不吃生肉和开锅肉及烤兔肉，食物需充分加热，厨房确实做到生熟分开。对病人酌情予隔离，对其排泄物、分泌物、用具等应予消毒处理。

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