丙型病毒性肝炎

丙型肝炎是一种主要经血液传播的，由HCV感染引起的一种病毒性肝炎。别名：感染性丙肝慢性丙肝丙型病毒性肝病丙肝英文名：viralhepatitisC发病部位：肝脏就诊科室：感染科症状：乏力食欲不振多发人群：接受输血者治疗手段：药物治疗是否遗传：否是否传染：是

症状全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

病因1、病原体及其分型：HCV属于黄病毒科（flaviviridae），HCV病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为36～40nm，在血液中为36-62nm），为单股正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊膜上有刺突。HCV易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上，我国基因1型占50%以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。2、病原体的结构：HCV基因组含有一个开放读码框，编码10余种结构和非结构（non-structural，NS）蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。3、丙型肝炎主要经血液传播、性传播和母婴传播，部分HCV感染者的传播途径不明。

检查1、抗-HCV酶免疫法（enzymeimmunoassay，EIA）：适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。2、HCVRNA：HCV感染确诊的必要指标。对抗-HCV阳性的HCV感染者，需要通过HCVRNA检测确证。HCVRNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒性检测为阳性，即可确诊HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。免疫抑制患者需要进行HCVRNA的检测，因为可能存在丙型肝炎而抗-HCV检测阴性。3、HCV基因型：HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。4、宿主IL28B基因rs2979860以及rs8099917位点多态性的检测：宿主基因分型结果有助于判定治疗的难易程度，以及判定HCV自发清除的难易程度。

诊断急性丙型肝炎诊断标准：1、有输血史、应用血液制品或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周）。2、临床表现为全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3、实验室检查，ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：（1）单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；（2）肝细胞大泡性脂肪变性；（3）胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；（4）常见界面性炎症。慢性丙型肝炎诊断标准：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集。

治疗只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。而且，慢性丙型肝炎患者只要HCVRNA阳性，没有治疗的禁忌证，就应考虑尽早给予抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是清除HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。治疗的终点是持续病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR），在99%以上的患者中，获得SVR几乎等同于治愈。治疗的终点是SVR。中间终点是在治疗的第4、12、24周HCVRNA的水平，可以预测SVR获得的可能性。

预后丙型肝炎经过规范抗病毒治疗可获治愈。未治疗患者，60%~80%将进展为慢性肝炎，20%发展为肝硬化，5%~7%最终发展到肝脏疾病的终末期。

预防一级预防目前尚无有效的疫苗可预防丙型肝炎。主要从传播途径的阻断来预防丙型肝炎的传播。1、严格筛选献血员：严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）严格筛选献血员。应发展HCV抗原或者HCVRNA的检测方法，提高对窗口感染者的检出率。2、经皮肤和黏膜途径传播的预防：推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。3、性传播的预防：对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。4、母婴传播的预防：对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。二级预防酒精、糖尿病、合并HBV以及HIV感染等可加速疾病进展、增加发生肝硬化的风险，HCV感染者避免大量饮酒，控制糖尿病、胰岛素抵抗、HBV感染以及HIV感染。慢性丙型肝炎患者应进行甲乙肝的疫苗预防注射，以预防再合并感染甲肝或者乙肝。三级预防对慢性HCV感染者，不能接受抗病毒治疗，或者接受抗病毒治疗但未获得持病毒学应答的患者，应定期进行肝癌的筛查，早期发现，早期治疗，提高患者的生存率。另外对于慢性HCV感染合并肝硬化的患者，即使经抗病毒治疗后获得持续病毒学应答，也应定期进行肝癌的筛查

导语：近年来，丙型肝炎的治疗进展突飞猛进，尤其是2013年后，多种治疗丙型肝炎的直接抗病毒药物先后上市，丙型肝炎的治疗很快进入了无干扰素时代。如何使用达拉他韦治疗丙型肝炎？达...