急性结石性胆囊炎

急性结石性胆囊炎（acutecalculouscholecystitis，ACC）是指胆囊结石堵塞胆囊管口，引起梗阻，进而并发细菌感染所导致的胆囊急性炎症。英文名：acutecalculouscholecystitis，ACC发病部位：胆囊就诊科室：普外科肝胆外科症状：腹痛恶心呕吐黄疸多发人群：胆囊结石病人治疗手段：手术保守治疗并发疾病：胆道感染梗阻性黄疸是否遗传：否是否传染：否

症状胆绞痛：脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变：Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状：寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3

病因一、胆囊管梗阻急性结石性胆囊炎发病的原因主要是胆囊管梗阻和细菌感染。胆囊管梗阻大多由于胆囊结石或寄生虫阻塞胆囊管引起,有研究者通过对急性结石性胆囊炎患者胆囊内压的测定和胆汁细菌的培养认为,细菌感染在急性结石性胆囊炎中并不是主要原因,梗阻是主要的病因。结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内,可使胆囊发生强有力收缩。若这种收缩时间较长或反复发作多次,可使胆囊壁发生水肿,进而使胆囊粘膜的上皮受损,并有大量的酶释放,从而导致胆囊的严重炎症反应,细菌感染在胆囊炎的初期没有作用或作用很小,只有当胆囊壁受到损害,局部防御能力降低时,细菌方能侵入胆囊壁而继发感染。二、继发感染。感染途径有：①血行感染,②胆道上行感染,③肝原性感染,④侵蚀性感染,⑤寄生虫感染。老年人胆道感染有两个显著的细菌学特征：一是厌氧菌感染率较高;二是严重的混合感染。胆道致病菌以革兰阴性菌特别是肠道杆菌多见，最常见的是大肠杆菌,可达40%～60%,其次是克雷白杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌。

检查1、血常规可有白细胞总数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞总数升高，非特异性。2、腹部X线用以区分肠梗阻疾病所导致的腹痛、呕吐等。对于X线下显影的结石有诊断价值。3、超声检查检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92～98%。可明确胆囊大小、胆囊壁及结石情况，有价值的影像检查显示为胆囊增大，壁厚，往往>4mm，当壁有明显水肿时见“双边征”。胆囊内有强回声，后伴声影。4、CTCT一般不作为胆囊结石的检查手段，但CT检查能反映胆囊结石的成分，因而能行胆石化学成分预测。5、MRI

诊断存在明确的上腹部疼痛伴右侧肩背部放射痛，一般于进食后诱发，体位变动或呼吸时可诱发疼痛或使疼痛加重，应考虑本病可能。腹部B超为无创便捷的诊断方式。结合病史、临床表现及辅助检查，诊断本病并不困难，但对于老年高龄患者来说，症状有时不典型，诊断起来较困难。

治疗对于急性结石性胆囊炎(acutecalculouscholecystitis，ACC)的治疗，行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicchoelcystectomy，LC)是目前常用的手术方式，但它也存在争议，焦点主要集中在手术时机、并发症及中转开腹等问题上。腹腔镜胆囊次全切除术(laparoscopicsubtotalchoelcystectomy，LSC)是继LC发展而来的一种手术方式，在各种复杂的情况下可作为一种安全而有效的术式。随着微创介入技术发展，经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD)在治疗高危急性胆囊炎中发挥重要作用。1、腹腔镜胆囊切除术手术时机对于ACC的患者既往多主张发病72h内行手术治疗，如超过72h，由于胆囊炎症、水肿、渗出的影响，胆囊三角的解剖会发生变化，与周围组织粘连加重，甚至出现坏疽和穿孔;且因炎症充血，组织分离时出血多，导致手术视野不清晰。因此，时间超过72h是LC的禁忌证。急性期行LC的并发症包括胆管并发症和出血，胆管并发症包括胆管损伤、胆漏、胆管结石残留。胆管损伤是LC最严重的并发症，最常见的原因是对胆囊三角区的解剖辨识不清，急性胆囊炎、胆囊本身严重慢性瘢痕的形成、肝门区域的出血或过量脂肪堆积也是重要的因素，同时胆管解剖变异也是胆管损伤的原因之一，如Luschka胆管发生率约为10%，术后易致胆漏和继发性腹膜炎。出血亦是急性期LC的主要并发症，出血如处理不当，术中慌乱结扎也可致胆管损伤。腹腔及局部严重粘连、胆囊动脉出血、胆囊三角解剖关系不清，成为LC中转开腹的主要原因。2、腹腔镜胆囊次全切除术LSC不强调完全彻底切除病变部位，它是利用特制的导管建立气腹，当达到一定程度时进行电切，切开胆囊吸尽胆汁，取出胆囊内结石，将腹腔清洗干净，缝合。LSC在急性胆囊炎的各种复杂的情况下，有助于降低并发症的发生率和中转开腹率。急性胆囊炎复杂情况包括:①萎缩的胆囊和抓持困难的胆囊;②胆囊三角解剖困难;③短而宽的胆囊管;④解剖结构异常的胆囊。LSC术具有以下优势:扩大了腹腔镜手术的适应证，避免中转开腹，创伤小，术后康复快，安全有效，同时也降低胆管损伤的风险。因此，遇到复杂的急性胆囊炎时，LSC较LC更为安全、有效，适时行LSC可避免中转开腹、减少创伤、降低风险。LSC也存在一些局限性，该方法不适用于存在绝对手术禁忌证，出现严重并发症的急性胆囊炎、伴有急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎的患者。3、经皮经肝胆囊穿刺引流术ACC主要致病原因为胆囊管梗阻和细菌感染。根本病因是胆囊管梗阻，致使胆囊内胆汁淤积，细菌大量繁殖，如梗阻不能及时解除，极易导致胆囊坏死、穿孔。解决胆囊管梗阻，降低胆囊内压力，充分引流胆汁是治疗的关键。PTGB的适应证包括:①发病时间＞48h，胆囊肿大＞8cm，胆囊壁增厚＞4mm，症状较重者;②估计局部炎症较重，胆囊水肿，胆囊三角粘连不易解剖者，特别是在急诊情况下;③年龄＞60岁的老年人，合并有心、肺、肝、肾等其他疾病者;④凡急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓，非手术治疗未见好转、不能耐受手术者。另外，家属拒绝手术者均可行穿刺引流术。PTGD避免了麻醉、开腹手术的损伤，年老体弱和危重患者均可耐受。PTGD对于严重的急性胆源性胰腺炎来说是一种简单、方便、有效的治疗方法。PTGD常见的并发症包括胆汁性腹膜炎、血气胸、出血、胃肠道损伤及引流管脱出等，胆瘘是PTGD穿刺过程中严重的并发症之一，罕见的并发症(如胆汁胸膜瘘)亦有相关报道。4、非手术治疗包括禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持治疗等措施。

预后单纯的急性结石性胆囊炎，行手术治疗效果好，预后好，少数保守治疗的患者，转为慢性胆囊炎后，病情反复发作，迁延难愈，合并胆囊息肉等表现者，有存在恶性变的可能。

预防1、胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。2、平时预防保健策略：一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。

胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。疾病描述胆囊炎...