结肠癌伴肝转移

结肠癌肝转移发展比较缓慢，原位结肠肿瘤细胞由黏膜向黏膜下增殖生长，然后再侵入肌层，此时的癌细胞就可以通过小静脉进入门静脉循环，而肝脏血液供应很丰富，为癌细胞的着床提供了很好的条件，最后发生肝转移。英文名：发病部位：肝脏就诊科室：普外科肝胆外科症状：腹痛肝区疼痛腹胀多发人群：结肠癌患者治疗手段：手术治疗介入治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状１.原有疾病的症状比如直肠癌导致的腹痛，以及肿瘤所导致的腹胀等低位肠梗阻表现、恶心呕吐为主的高位肠梗阻表现以及肿瘤消耗所导致的非特异性症状如消瘦、乏力等。２.肝转移癌引起的症状主要如肝区疼痛，转移结节压迫胆管引起的肝内胆汁淤积及黄疸、压迫门脉系统引起门脉高压等，也有癌肿自发性破裂出血，导致失血性休克等表现。

病因1.结肠癌发生肝转移的概率高和结肠静脉血通过门静脉进入肝脏有密切关系。结肠癌肝转移发展很缓慢，原位结肠肿瘤细胞由黏膜向黏膜下增殖生长，然后再侵入肌层，此时的癌细胞就可以通过小静脉进入门静脉，而肝脏血液供应很丰富，为癌细胞的着床提供了很好的条件，最后发生肝转移。2.结肠肝区肿瘤直接侵犯肝脏造成肝转移癌。3.结肠癌肝转移患者肝脏组织内多数以孤立结节为主，虽然结肠癌容易在肝脏内着床和增殖，但是在肝内很少扩散，这也为手术治疗提供了理论依据。４.研究发现，淋巴结转移情况、术前癌胚抗原水平和患者发病年龄这3个因素对是否发生肝转移影响最明显。发生淋巴结转移的原位直肠癌肿瘤细胞有非常强的增殖和扩散能力，肿瘤细胞团更容易转移进入肝脏组织，最终生长发展成为肝转移灶，因此有学者认为肿瘤细胞恶性程度和播散侵袭能力大小的重要标志就是淋巴结转移。对于癌胚抗原水平，分子生物学研究证实，表达癌胚抗原的肿瘤细胞容易发生肝脏转移。有专家认为，癌胚抗原分子间的嗜同性结合是引起这个现象的机制，术前癌胚抗原水平越高，说明肿瘤组织表达癌胚抗原越多，因此也越容易发生肝脏转移。流行病学调查显示，随着年龄的增大，结肠癌肝转移发生率越高，可能年龄增大者机体免疫力下降有关。

检查结肠癌影像学诊断方法主要有B超、CT以及正电子发射型计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography，PET)等，各有其优劣势，需要根据患者情况选择合适的诊断方法。１.B超利用超声波进行诊断，方法简便、报告迅速，且诊断率随着仪器的不断改进而逐年提高，被临床广泛应用。相对来说，B超是诊断肝转移比较简单、价值也很高的方法。对于＜2cm的结节，术中B超的检出率为80%～95%。B超被认为是诊断直肠癌肝转移的可靠标准，就像一个肝脏的“雷达”，与触诊合并使用更能提高肝转移的检出率。２.CT①门静脉、动脉期CT造影是目前公认的术前检测肝转移癌最灵敏的技术，但是由于其假阳性率非常高，对患者身体损伤比较大，临床应用受到了一定的限制。②目前磁共振成像对肝转移的诊断价值尚无统一的意见。有报道称，磁共振造影成像较CT造影更灵敏(96%vs88%)，但是磁共振成像费用高，限制了其在临床上的应用。③螺旋CT扫描。5mm厚度、重建间隔5mm扫描，检出率达84．8%，可见螺旋CT可作为肝转移术前检出的影像学手段。但目前临床上对是否有必要应用螺旋CT扫描双期技术研究肝转移颇有争议，临床已经证实，动脉期成像可以明显增加肝细胞癌等富含血管肿瘤的检出率，但是大部分肝转移灶是缺乏血管的，最好还是在门静脉期成像。因此，多数学者认为动脉期扫描不是必需的。３.PET与传统的影像学检测手段相比，PET主要是能通过信号强度、密度、大小、形状等对肿瘤的解剖形态学进行评价，可以对患者恶性病变病灶内肿瘤细胞的生长活性受抑制情况进行显示，对肿瘤恶性度的辨别能力很高。PET诊断不仅可以对全身代谢情况进行客观而全面评价，也能很好地发现转移病灶，能够准确地发现恶性肿瘤对肝的侵犯，同时准确地显示病灶的形态、大小及分布情况。PET诊断肝转移、肝内转移的灵敏性均高于CT。

诊断对于结肠癌肝转移的诊断，主要从以下几个方面着手：1.病理检查结果明确为结肠恶性肿瘤。2.在结肠癌发现时或经手术治疗后一段时间内发现肝脏结节，可单发，也可多发。3.转移性肝癌多数为少血供的，增强扫描可见病灶周围环形强化，称为“牛眼”征或“环靶”征，是结肠癌在肝内转移灶的典型表现那边一般会提前两三天给到主题和客户的资料。然后一般一篇是800字的稿件。费用在300+一篇，主要看客户给到的多少。如果合作下来比较好的话，稿子质量他们都满意，长期合作，一个月四篇这样，可以打包价。价格稍微好一点1200左右。那边一般会提前两三天给到主题和客户的资料。然后一般一篇是800字的稿件。费用在300+一篇，主要看客户给到的多少。如果合作下来比较好的话，稿子质量他们都满意，长期合作，一个月四篇这样，可以打包价。价格稍微好一点1200左右。。4.肝脏结节穿刺活检找到转移癌细胞。鉴别诊断：１.肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是中国肝脏最常见的恶性肿瘤，病灶多为单发，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点，典型病例不难鉴别。少数少血供肝癌，强化不明显，需要鉴别。可根据有无肝炎肝硬化病史及AFP升高，并结合临床病史、体征等，一般可做出明确诊断。２.胆管细胞癌：肿瘤内含有丰富的纤维间质，多数平扫为边界不清或较清低密度病灶，动脉期强化不明显，以边缘轻、中度强化为主，静脉期和延迟期可有延迟强化，呈“慢进慢出”表现。胆管细胞癌可伴有胆管扩张，可伴有肝内胆管结石。多伴有CA199升高。多为单发病灶，以此可以鉴别。３.肝脓肿：可有发热，右上腹痛，白细胞升高等临床表现，慢性肝脓肿以中央液化坏死为主，周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿带。CT上常可见到肝内病灶有典型的“环征”，中心液化坏死区无强化，脓肿壁有强化。病灶也可以是多房的，其分隔可有强化。肝脓肿的环状强化范围较大，强化更明显，且持续时间长，较大病灶往往可见较多强化明显的分隔，部分病灶内可见气体，而且患者临床上有高热、肝区疼痛的病史。在T2加权图像上，急性肝脓肿周围可见广泛水肿，呈大片较高信号区，可以鉴别。

治疗1.手术治疗随着医疗技术的进步，肝脏切除治疗肝转移的机会越来越多，手术成为治疗肝转移最安全有效的手段。以肠癌肝转移灶为中心行不规则的肝切除术，对转移灶尽量根治性切除是目前临床公认的治疗方案。如遇特殊原因无法进行根治切除时，可选择性姑息切除。手术适应证包括:①肝转移灶较局限或者周围有少量卫星转移灶，并且转移灶局限于1个肝段;②除肝转移外，没有出现血行转移引起的其他脏器转移病灶，也没有远处淋巴结转移和腹膜转移;③原发结肠肿瘤组织可以行根治性手术;④患者一般状况良好，生命体征稳定，无合并心、肺、肾等脏器功能障碍。手术应力争达到切缘没有癌细胞残留，尽量进行根治性切除。手术复发的影响因素有很多，主要包括切缘有无癌细胞残留、是否存在肝外转移灶、有无淋巴结转移、肝转移结节个数及大小、术前癌胚抗原水平等。现在认为，只要切缘距离肿瘤≥1cm、转移灶个数少于3个、无肝外或者远处淋巴结、术前癌胚抗原＜30μg/L，患者一般预后良好。2肝动脉插管化疗有专家认为，采用肝动脉插管化疗与全身化疗相比疗效无明显差别，但大多数学者还是肯定肝动脉插管化疗的，尤其是对于多发转移病灶或者单个转移病灶直径较大者，肝动脉插管治疗较门静脉化疗更有优势。肝动脉注射化疗药物有利于肝脏组织细胞摄取药物，对肿瘤细胞的靶向性更高。化疗药物经肝动脉注射，其在肝病灶内的药物浓度高，是全身注射时的400倍，且能够全部被肝脏提取，因此采取肝动脉插管注射药物化疗可显著提高“靶区”的药物毒性，促使肿瘤缺血坏死，而产生的全身不良反应较少。3.门静脉化疗现代研究认为，肝癌多为肝动脉和门静脉双重供血。肿瘤结节＞1cm时才有动脉参与，并且随着结节的增大，动脉血供不断增加。因此，可以将＞5cm的肝转移病灶切除，对于以门静脉供血为主的残存微小病灶可以静脉用药化疗，以提高肝内药物的浓度，在术中、术后均可使用高效价化疗药物。药物经肠系膜下静脉回流到门静脉，进入肝脏，清除转移灶，从而减少肝癌的复发。术中可给予卡铂、氟尿嘧啶腹腔灌注，能够有效地杀灭术中脱落的肿瘤细胞，以防发生腹腔种植；每月经腹腔管输注奥沙利铂、氟尿嘧啶，并静脉滴注免疫增强剂甲酰四氢叶酸钙化疗一次，能够有效地减缓及预防再次肝转移。4冷冻治疗冷冻设备是将液氮储存于封闭的管道内，通过冷冻探针可以在术中对无法切除的肝转移病灶冷冻处理，其治疗效果与手术切除相近。但目前主要用于无法手术切除的直肠癌肝转移的治疗。5中医中药辅助治疗中药可以很好地减轻化疗带来的不良反应，减轻消化道反应，促进造血，同时减轻了化疗对心、肝、肾等脏器的损害。有研究表明，介入治疗配合扶正祛邪中药治疗，较全身化疗中位生存期明显提高。6分子靶向治疗在无法切除的结直肠癌肝转移治疗中加入分子靶向药物，其有效性已得到广泛的证实，目前认为化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法。目前常用的分子靶向药物有西妥昔单抗、贝伐珠单抗等。

预后少发、单个结节的肝转移经根治性手术后，一般预后可，多发结节一般预后较差。

预防1.结肠癌原发灶根治性切除术是迄今为止结肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。2.结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（CompleteMesocolicExcision，CME）原则3.术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。

普外科肿瘤外科肝胆外科