老年人肝性脑病

老年人肝性脑病是由严重肝病或广泛性门-体静脉分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。别名：senilehepatocerebraldisease老年肝性脑病英文名：Theelderlyhepaticencephalopathy发病部位：脑就诊科室：神经内科症状：意识障碍行为失常昏迷多发人群：老年人治疗手段：药物肝移植并发疾病：脑水肿肝肾综合征出血是否遗传：否是否传染：否

症状老年人肝性脑病患者可表现出一系列的神经精神异常症状，开始为不显著的精神运动性变化，后逐步进展出现扑翼样震颤、意识混乱、嗜睡，进而昏迷。

病因老年人肝性脑病可源于任何原因导致的肝衰竭。对于肝硬化患者而言，门-体静脉分流使得血氨与其他神经毒素物质绕过肝脏，直接进入体循环，该现象在TIPS术后常见。肝硬化患者还常见低钠血症，也会加重脑水肿和星形胶质细胞功能障碍。因为肌肉也是血氨解毒的重要部位，故肌肉减少症会促进肝性脑病的进展，另外全身炎症反应综合征、肠道微生物群也与肝性脑病发病有关。

检查1、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查：以便排除其他类似表现疾病如颅内出血或占位性病变。MRI发现基底节高信号，提示门-体分流。2、脑电图检查：可用来评估癫痫发作，如果考虑为疑似亚临床癫痫发作可选用该项检查。在显性肝性脑病患者中，脑电图可表现特征性三相波改变。3、血氨检查：水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。

诊断老年人肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和(或)广泛门-体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。一、消除诱因某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，廓清减少，脑病患者大脑的敏感性增加，应尽量避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，甚至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用(常量的1/2或1/3)地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。或用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。二、减少肠内毒物的生成和吸收1、饮食：开始数天内禁食蛋白质。每天供给热量5.0～6.7kJ和足量维生素，以糖类为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每天可加进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。2、灌肠或导泻：保持大便通肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质以减少氨的生成和吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，切忌使用碱性溶液。或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。对急性门-体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。3、抑制细菌生长：口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄西林均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，4次/d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖(lactulose)，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖是糖浆剂，剂量30～100ml/d，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每天排粪2～3次，粪pH5～6为宜。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖，可制成片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，每天剂量30g，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱1、降氨药物：（1）谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次/d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂；（2）精氨酸10～20g加入葡萄糖中静滴1次/d，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者；（3）苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门-体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g，2次/d；（4）苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度；（5）鸟氨酸-α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。2、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)：口服或静脉输注以肝用氨基酸输液(支链氨基酸)为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。3、GABA/BZ复合受体拮抗药：GABA受体的拮抗药已有荷包牡丹碱(bicuculline)苯二氮卓类受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。荷包牡丹碱不良反应大，不能用于临床。氟马西尼1～2mg静脉滴入可改善脑病症状和躯体诱发电位，但停药数小时后症状复发。4、人工肝：用药用炭、树脂等进行血液灌注或用聚丙烯腈进行透析，清除血氨和其他毒物，对急、慢性肝性脑病有一定疗效。四、肝移植原位肝移植为各种终末期肝病患者提供了新的治疗途径。五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。防止出血与休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克，缺氧和肾前性尿毒症。腹膜或血液透析：如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。

预后诱因明确且容易消除的肝性脑病(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门-体分流性脑病者预后较好。肝功能差有腹水、黄疸、出血倾向者预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。

预防积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。

谢芳老年人肝性脑病68例临床分析中国实用神经疾病杂志,2008(8):82-83.