甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌(MTC)是甲状腺恶性肿瘤之一，约占甲状腺癌的2%，由于在过去的30年里甲状腺乳头状癌相对发生率的明显升高，MTC的百分比低于之前广泛引用的3%～5%。别名：ＭＴＣ英文名：MedullaryThyroidCarcinoma发病部位：甲状腺就诊科室：肿瘤科内分泌科症状：颈部肿块声音嘶哑呼吸困难无痛性顽固性腹泻骨痛颜面潮红多发人群：男性治疗手段：综合治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状术前与其他类型甲状腺疾病较难鉴别，患者大多因颈部肿块（甲状腺结节）就诊，肿块增大可侵及喉部神经和气管，可导致声嘶及呼吸困难。早期即可有淋巴结转移，因此颈部肿大淋巴结也是常见首发症状。甲状腺髓样癌肿瘤细胞能分泌5一羟色胺、组胺、前列腺素及促肾上腺皮质激素样物质，导致临床上部分患者伴有无痛性顽固性腹泻、骨痛、颜面潮红等内分泌症状。颈部肿块伴腹泻是甲状腺髓样癌较特异的临床表现。其中马凡氏体型（肢体细长，眼部疾病，嘴唇紫绀等表现）以及黏膜神经节瘤病是甲状腺髓样癌的重要特征。遗传性甲状腺髓样癌部分患者以恶性高血压等嗜铬细胞瘤表现为首发症状。

病因1.MTC发病主要原因是RET原癌基因突变；2.约95%遗传性MTC和70%散发性MTC是由位于10q11.2原癌基因RET突变所致。

检查１，询问病史，体格检查（有无甲状腺癌家族史，颈部肿块（甲状腺结节），声嘶及呼吸困难，有无痛性顽固性腹泻、骨痛、颜面潮红，肢体细长，眼部疾病，嘴唇紫绀等表现）２，细针穿刺细胞学检查（FNAC）：用以明确MTC肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取出DNA，还可进行RET基因突变分析；３，降钙素检查：可作为MTC特异性肿瘤标志物，与瘤负荷密切相关；４，影像学检查方法：超声、CT、MRI、核医学检查（甲状腺显像及PET/CT全身扫描）在MTC肿瘤定位诊断及定性鉴别诊断方面均起到重要作用。

诊断主要根据病史以及临床症状体征（甲状腺癌家族史，颈部肿块（甲状腺结节），声嘶及呼吸困难，痛性顽固性腹泻、骨痛、颜面潮红，肢体细长，眼部疾病，嘴唇紫绀等表现）以及临床相关检查细针穿刺细胞学检查，降钙素检查，影像学检查明确诊断

治疗手术治疗：是目前最好乃至唯一的治疗方法：1.甲状腺的切除范围：目前国外的原则是，所有的髓样癌均需行甲状腺全切除术，对遗传性MTC更应如此。国内有学者对小于1cm，包膜内、散发性的MTC采用患侧腺叶及峡部切除是居于散发性者多发癌的比例较小（约为25%或稍多），不无道理。2.淋巴结清扫范围：1cm以下单发肿瘤行中央区（VI组）淋巴结清扫，1cm以上肿瘤（MEN2B患者0.5cm以上肿瘤）或淋巴结转移者需行侧方区淋巴结清扫。应指出的是，甲状腺乳头状癌(PTC)和MTC在淋巴结转移特点有些差异：PTC早期很少转移，当肿瘤较大或突破被膜时才出现，且转移常发生在患侧，在VI组淋巴结转移后再向同侧IV组、III组淋巴结转移，较少出现跳跃式转移。而MTC在病程早期（即使肿瘤很小且完全位于甲状腺包膜内）就已经出现转移，并且其出现双侧颈部淋巴结转移和VII组（上纵膈）淋巴结转移的概率较高，[6]少数（20%左右）患者上纵膈的淋巴结转移位置很深，常需要开胸方能彻底清扫。遗传性MTC常表现为双侧多发病灶，故要求更多的行双侧颈廓清。3.此外，在选择手术范围的时候，必须注意，不同类型MTC的恶性程度明显不同（恶性程度由高到低排序：MEN2B>散发性>MEN2A>FMTC，日本905例MTC10年生存率分别是：74%，84%，90%，95%），手术范围也应该有不同。笔者曾治疗过2例MEN2B患者，均为年轻女性，但手术时其中1例淋巴结转移很小但已包裹喉返神经而不能保留神经（乳头状癌常常能够将肿瘤和神经剥离而保留神经），另1例淋巴结已侵犯椎前筋膜，而年轻女性乳头状癌患者转移的淋巴结罕有侵犯椎前筋膜者，表现出MEN2B转移淋巴结的侵袭性极强，常常容易侵犯、包裹周围血管，手术风险和难度较大，因此，术前应对MTC种类进行评估。放、化疗对髓样癌的治疗效果较差，仅作为手术切除后的辅助治疗或晚期不宜行手术者的治疗。美国FDA最近批准了酪氨酸激酶受体抑制剂Vandetanib用于成人晚期MTC的治疗。但由于有心脏毒性，故用药指征十分严格。４.MTC的主要靶向治疗药物凡他尼布凡他尼布(vandetanib，ZD6474)是一个抑制RET、血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)和表皮生长因子受体(EGFR)的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂。临床前研究证实凡他尼布对野生型和突变型RET均有很强的抑制作用。在随后的一项Ⅱ期临床研究中，Wells等采用凡他尼布单药(300mg/天)治疗了30例晚期遗传性MTC患者，肿瘤缓解率达到20%。此外，53%的患者治疗后肿瘤稳定超过半年，中位无进展生存(PFS)期为27.9个月。——•卡博替尼卡博替尼(cabozantinib，XL-184)是一个近年来备受瞩目的小分子酪氨酸激酶抑制剂，其同时抑制RET、VEGFR-2和MET。对于MTC，MET及其配体肝细胞生长因子(HGF)也被证实与MTC的发病因素有关。此外，研究发现MET也参与了VEGF表达的上调，因此同时抑制RET、VEGFR-2和MET可能会产生协同效应。

预后甲状腺髓样癌分为四期，I期是最早期，IV期是最晚期。根据治疗经验，I期患者基本上可以100%治愈。IV期患者的治愈率只有20%~40%。所以在患者刚发病（I期）时，采取治疗，效果会非常好。

预防本病病因目前没有好的预防方法，早期筛查，早发现，早治疗。

甲状腺结节的发生率还是很高的，如果仅用手触摸在人群中检查可以发现约10%的人有甲状腺结节，如果用B超检查可以发现20%~70%的人有甲状腺结节，但发生恶变的结节只占5%。故绝大部分的甲...