脑室内出血

脑室内出血是脑出血的一种类型，根据中国脑出血诊治指南(2014)部位分型而命名的。脑室内出血分原发性脑室内出血和继发性脑室内出血。别名：intraventricularhemorrhage脑室内出血与血肿英文名：发病部位：脑室内就诊科室：神经外科症状：头痛头晕多发人群：无特殊人群治疗手段：综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状原发性脑室内出血的临床表现，除具有头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激症等一般表现外，与继发性脑室内出血相比尚具有以下特点：1.年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄；2.意识障碍相对较轻或无（76.2％）；3.可亚急性或慢性起病（19％）4.定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生脑神经受累及瞳孔异常；5.多以认识功能（如记忆力、注意力、定向力及集中力）障碍和精神症状为常见表现。此外，三脑室内出血可出现上视不能、血管舒张障碍、尿崩症或去皮质强直。但是原发性脑室内出血有时也可以昏沉为惟一发病症状，而无其他症状和体征。总之，原发性脑室内出血由于没有脑实质的破坏，若没有急性梗阻性脑积水，整个临床过程要比继发性脑室内出血来的缓慢。继发性脑室内出血继发性脑室内出血占自发性脑室内出血的82％～96％。继发性脑室内出血的原发出血部位不同，临床表现亦不尽相同。

病因1、原发性脑室内出血最常见的病因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，高血压及颈动脉闭塞、烟雾病也是常见的病因，其他少见或罕见的病因有脑室内脉络丛乳头状瘤或错构瘤、囊肿、出血素质、胶样囊肿或其他脑室旁肿瘤、先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张破裂（特别是丘纹静脉或大脑大静脉）、室管膜下腔隙梗死性出血、脉络丛猪囊尾蚴病、白血病、垂体卒中以及术后（脑室穿刺、引流术、分流术）等，许多病因不明者可能与“隐性血管瘤”有关，采用显微镜或尸体解剖详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性血管瘤”。2、继发性脑室内出血的病因为：高血压、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤卒中，其他少见或罕见的病因有凝血功能异常，约占自发性脑室内出血的0.9％。这类脑室内出血一部分是由于疾病引起的凝血功能障碍，另一部分为抗凝药物治疗的并发症。引起出血的疾病有白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、肝病、维生素原减少症等。脑梗死后出血是继发性脑室内出血的另一少见原因，约占自发性脑室内出血的1.4％。其他引起继发性脑室内出血的病因有出血体质、蛛网膜下腔出血后血管痉挛的血流动力学治疗、系统性红斑狼疮、脑曲霉病、遗传蛋白C缺乏症、颈动脉内膜切除术后和代谢性疾病。

检查1、询问病史、体格检查：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。2、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；3)脑出血评分量表3、脑出血灶检查：1)CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过CT影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小[血肿量=0．5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(em)×层面数，扫描层厚1cm]，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。2)增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。3)标准MRI：标准MRI包括T、T：及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下(如患者有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等)不如CT适应性好。18‘20I。4)多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像(SWI)对少或微量脑出血十分敏感3、脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影(DSA)、CTA、MRA、Crrv、MRV、TCD等。(1)DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。(2)CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在旧M2|。CTA上出现的“斑点征”(thespotsign)是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。4、对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：1)血糖、肝肾功能和电解质；2)心电图和心肌缺血标志物；3)全血计数，包括血小板计数；4)凝血酶原时间、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；5)氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。

诊断根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：1.有确切的高血压病史；2.典型的出血部位：（脑室、）；3.DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病；4.早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRl检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；5.排除各种凝血功能障碍性疾病。

治疗ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部CT，尤其是发病3小时内行首次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复査头部CT。ICH治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。1、控制血压急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究为ICH患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因CUSHING反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。1）常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。2）常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素II受体阻滞剂，β1肾上腺素能受体阻滞剂等。2、降低颅内压，控制脑水肿1）抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低领内压。2）对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。3）药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，和/或实测ICP>20mmHg，可应用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。3、血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内。4、止血药：出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。5、抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平)。6、激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。7、呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。8、神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。9、体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。10、预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。11、维持水和电解质平衡：定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。12、抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。13、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；尽可能避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。

预后脑室内出血的病人较为危重，死亡率极高，统计结果都在30-50%之间。目前认为使用脑室外引流术，配合局部溶血的药物似乎是较为有效的途径。但即使如此，也只是部分降低了死亡率，根据不同的研究，死亡率仍高达10-23%。希望未来会有新的技术来改善脑室内出血病人的预后。

预防加强安全意识，交通规则的宣传教育，防止意外创伤；有癜痫发作的人，嘱其按时服药，不做危险性活动，以防意外，如果发生了，就应及时到医院治疗，防止血液积聚产生血肿对于原发性脑室内出血，如由于脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形、高血压及颈动脉闭塞、烟雾病等病因所引起者，应积极进行病因治疗，防止脑室内出血的发生

小儿脑积水是小儿神经外科临床最常见的神经系统疾病之一。据统计，小儿脑积水的发病率高达0.3%~0.5%。本病可由多种原因导致，临床常见的的有脑室内出血、脑膜脑膨出、肿瘤、导水管狭窄和脑...