梗阻性肾病

梗阻性肾病简称为梗阻肾，为尿路受阻，尿液逆流向上致肾内压力增高，引起的肾实质损害及肾功能障碍。别名：其他阻塞性尿路病肾内梗阻英文名：Obstructivenephropathyintheelderly发病部位：肾脏就诊科室：泌尿外科肾内科症状：尿痛乏力烦渴、多饮、多尿腹部肿块食欲不振恶心多发人群：有人群治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：高血压是否遗传：否是否传染：否

症状梗阻可发生在尿路的任何部位，上自肾小管，下至尿道磐束。临床表现复杂多样，主要取决于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性、单侧或双侧、肾功能损害程度以及有否并发尿路感染等。1.排尿困难和尿量改变：尿少或无尿，是肾衰竭的突出表现，是否为屎路梗阻所引起，要结台临床症状、体征及有关实验室检查才能作出诊断。膀胱以下的梗阻，常有排尿困难、尿线细、间断、排尿后浦尿或尿液增多等症状膀胱以上梗阻。突然出现无尿或少尿并有腰痛，并出现肾衰竭，是双侧肾或孤立肾完全梗阻的表现但要注意若为一侧肾输尿管梗阻，而对侧肾和输尿管正常时，则排尿和尿量无异常，总肾功能也正常。2.肾积液和腰痛：急性尿路梗阻时，除了少尿和无尿以外，肾绞痛是突出表现。可以表现为腰痛，也可表现为腹痛，主要视梗阻位置不同，疼痛部位也有不同部分患者急性梗阻仅仅表现为少尿或无尿，而无腰痛，值得警惕。急性梗阻时，肾积液往往也比较少，慢性尿路梗阻患者往往肾积液较多。若为下尿路梗阻，多为前列腺增生症和后尿道狭窄，其所引起的梗阻性肾衰竭往往双侧输尿管及积肾同时扩张积液。当尿路梗阻持续存在时，梗阻以上尿路扩张，肾盂肾盏可积至2000——3000ml的尿液，肾髓质几乎完全被破坏。肾积液导致肾扩张而出现腹痛，多为钝痛或胀痛，合并感染或出血则疼痛加剧，或有发热。不完全性尿路梗阻多无特殊症状，但肾功能可呈进行性减退，最终导致尿毒症。3.尿路梗阻导致高血压：在急性单侧梗阻时，多有肾素分泌增加，使血压升高，梗阻解除后恢复正常，而双侧慢性梗阻的肾损害发生的高血压多与血容量增高有关。单侧急性梗阻约30%发生高血压，双侧慢性梗阻的高血压发生率更高。4.贫血与红细胞增多症：慢性梗阻性肾病多有贫血，常见面色苍白，缺乏光泽，红细胞及血红蛋白下降。但也有少数慢性梗阻性肾病，出现红细胞增多症，原因是梗阻肾产生过多的红细胞生成素所致。如果将梗阻肾切除后，红细胞增多症就很快消失。5.并发尿路感染：一般而言，下尿路梗阻较多并发感染，主要症状是尿频、尿急、尿痛上尿路直接感染机会相对较少，但急性上尿路梗阻性肾衰竭多数合并炎症反应，主要表现为腰痛和发热。梗阻和感染可相互促进，很难治愈，不少患者需要解除梗阻后感染才能控制。

病因梗阻性肾病的分类法有多种，按病变性质、起病缓急、梗阻程度和部位等，将尿路梗阻分为先天性和后天性、急性和慢性、完全性和不完全性、上尿路和下尿路、单侧和双侧、机械性梗阻和功能性梗阻等。引起梗阻性肾病的常见病因有：1.先天性畸形：如尿道口(包皮口)狭窄、后屎道瓣膜、膀胱输尿管反藏、输尿管口囊肿、先天性巨输屎管和肾盂输尿管莲接部畸形等。2.结石：如肾、输尿管、膀胱、前列腺和屎道结石。3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌原发性输尿管肿瘤，还有膀胱或盆腔肿瘤直接浸润或压迫输屎管。4.炎症、肾输尿管结核、外伤或淋巴性尿道狭窄。5.前列腺增生症。6.神经源性膀胱。7.医源性屎路梗阻：如手术结扎输屎管、输尿管镜检损伤及止痛药致肾乳头坏死、组织脱落引起梗阻等。8.其他如原发性腹膜后硬化、邻近器官病变压迫尿路等

检查1.尿液检查：尿中可出现蛋白或管型，早期尿渗透压升高，晚期尿比重低且固定。合并感染者可见红、白细胞，尿培养(清洁中段尿或膀胱穿刺尿)可检出致病菌。2.血液检查：合并感染时，血象可增高，双侧梗阻致肾功不全时，可有不同程度的贫血、血尿素氮及肌酐增高、二氧化碳结合力及血钙降低、血磷增高。3.B型检查：可了解尿路扩张积水的程度、部位以及肾脏大小、皮质厚度、膀胱有无残余尿、尿路周围有无肿块压迫，并可间接推测残余肾功能。4.放射性核素肾图或ECT：梗阻肾可出现典型的高水平延长线，尚可了解单侧肾梗阻的程度及分肾功能。5.x线平片：x线腹部平片可帮助发现肾、输尿管阳性结石，了解肾脏大小，恶性肿瘤影及有无骨转移，如发现脊柱裂提示可能有神经源性膀胱。6.静脉肾盂造影及逆行造影：了解积水的部位、程度，并可发现阴性结石及占位病变。7.CT及MRI检查：CT及核磁共振可准确诊断梗阻的部位、原因及肾脏情况。8.尿道、膀胱及输尿管镜：可直接发现下尿路及尿管病变的存在、部位、性质，部分患者可借此解除梗阻。

诊断首先确定有无梗塞及积水病因、病变部位、程度、有无感染和肾功能损害情况。若单纯尿路感染不能被药物控制或反复发作，就有可能存在尿路梗塞、异物、膀胱输尿管反流等原因；经过全面系统检查确定有肾病存在，影像学见双肾缩小或不等大，病变在肾两极明显呈桑椹样改变，诊断基本可确立。

治疗1.内科治疗1）维持水、电解质平衡：慢性部分尿梗阻、完全或严重部分双侧梗阻，手术后可出现梗阻后利尿，大量钠、钾和碳酸氢根从尿中丢失，故需增加钠、水摄入，并补充钾和碳酸氢钠。梗阻后利尿须与液体潴留、生理性利尿剂过多静液引起的医源性利尿鉴别。2）尿路感染：须作细菌培养和药敏试验。根据药敏试验结果选用适当的抗生素。但通常在药敏试验前，选用在肾脏和尿中质量浓度高抗生素进行治疗，疗程要长，通常要3~4周。梗阻性肾病患者进行泌尿道器械检查1h和检查后几小时予肠道外抗生素，可降低感染发生率。长疗程预防性使用抗生素，可降低慢性梗阻感染复发。3）高血压：可用抗高血压药物治疗，手术校正单侧梗阻可降低血压。4）肾衰竭：可进行透析治疗。梗阻引起终末期肾衰竭也适合肾移植，但术前通常做双肾切除，以去除感染。2.外科治疗梗阻性肾病治疗原则是尽早解除梗阻，并尽可能保护肾功能。在梗阻尚未引起严重的不可恢复的病变时，去除病因后可获得良好效果。手术方法取决于病因性质。为病情危重病因暂时不能去除时，可进行肾造瘘术。

预后梗阻性肾病的预后取决于解除梗阻前的不可逆肾损害的程度。高位完全梗阻合并感染者，数日之内即可使整个肾脏完全破坏。动物实验证明，完全梗阻2周后解除，约40—50%能恢复，3—4周后解除仅15—30%恢复，4—6周后完全不能恢复。因此，完全性梗阻在情况允许下，应刻不容缓地没法解除梗阻以保护肾功能。

预防1.明确引起梗阻的原因，及时治疗原发病。2.尽量解除尿路梗阻使尿路畅通病情改善。对不能去除梗阻的疾病，可通过输尿管回肠吻合术转移尿流，必要时需考虑梗阻肾切除术。3.日常生活中，适量饮水，多参加室外活动，提高身体机能。

“有正确的诊断，才会有正确的治疗”。所以，临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是，不少肾脏病病例其临床表现错综复杂，绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断必须做到以下四点：第一...