黏膜相关样组织淋巴瘤

MALT淋巴瘤为来源于消化道和其他黏膜组织的低度恶性的B细胞淋巴瘤，是边缘区非霍奇金淋巴瘤的一种组织类型，属于一种惰性的结外淋巴瘤。结外B细胞淋巴瘤很少见，约占全部非霍奇金淋巴瘤的8％。别名：黏膜相关样组织淋巴腺瘤粘膜相关样组织淋巴瘤粘膜相关样组织淋巴腺瘤英文名：发病部位：黏膜就诊科室：肿瘤外科症状：发热进行性消瘦多发人群：无特殊人群治疗手段：综合治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状1、全身症状：状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。2、ＭＡＬＴ淋巴瘤：ＭＡＬＴ淋巴瘤最常见的原发部位是胃肠道，其中胃原发者占约８０％～８５％。约２／３的患者为局限期，１／３的患者为广泛期，骨髓受侵的比例约为１０％～１５％。1）原发胃ＭＡＬＴ淋巴瘤：临床特点：症状可以包括消化不良、反酸、腹痛和体重减轻等，Ｂ症状不常见，胃出血比例约为２０％～３０％，穿孔比例约为５％～１０％。Ⅰ和Ⅱ期患者可占８０％～９０％，９０％的患者Ｈｐ阳性。胃镜下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。2）非胃原发ＭＡＬＴ淋巴瘤：临床特点：非胃ＭＡＬＴ淋巴瘤呈现惰性进程，远期预后与原发胃ＭＡＬＴ淋巴瘤近似。常见非胃部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲状腺和乳腺等。

病因1.病毒、细菌感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。原发性淋巴瘤病人中可找到EB病毒，HIV病毒感染发生非霍奇金病淋巴瘤（NHL）的发病率较高；MZL的病因与感染性病原体或炎症导致的慢性免疫刺激相关；幽门螺杆菌（H.Pylori）感染涉及胃MALT淋巴瘤病例，其他病原体（如鹦鹉热衣原体、空肠弯曲菌、伯氏疏螺旋体和丙型肝炎病毒（HCV）也可能涉及MZL的发病。据报告，约35%的非胃MALT淋巴瘤也检出HCV阳性。2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott-aldrich综合征及艾滋病（adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t（8;14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14;18）（q32;q21）易位，形成bcl-2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等全身症状；有无消化不良、反酸、腹痛和体重减轻、消化道出血、穿孔等；2、实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。3、影像学检查：常用的影像学检查方法为ＣＴ、核磁共振成像ＭＲＩ）、正电子发射计算机断层显像（ＰＥＴ⁃ＣＴ）、超声和内窥镜等4、免疫表型：典型免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白D1-、BCL2滤泡-

诊断1、胃MALT淋巴瘤：胃MALT淋巴瘤的常见临床特征包括消化不良、反流、腹痛、恶心、体重减轻等症状。1诊断胃MALT淋巴瘤需要进行内镜下活检，因为对于诊断，细针穿刺不够充分。内镜检查可能发现红斑、糜烂或溃疡。1确立胃MALT淋巴瘤的诊断需要对活检标本进行充分的血液病理学检查和免疫表型依据。推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括：CD20、CD3、CD5、CD10、CD21或CD23、κ/λ、CCND1、BCL2和BCL6；推荐用于流式细胞术分析的标记物包括：CD19、CD20、CD5、CD23和CD10。MALT淋巴瘤的典型免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白D1-、BCL2滤泡-。幽门螺杆菌（H.pylori）感染在该病的发病机制中具有关键作用，消除幽门螺杆菌可以使肿瘤缓解。1,27,28因此，应进行幽门螺杆菌的染色检测。但是，约5-10%的胃MALT淋巴瘤患者没有明显的幽门螺旋杆菌感染，并且据报告，在幽门螺旋杆菌阴性的胃MALT淋巴瘤患者中，t(11;18)易位具有很高的发生率。29该染色体异常与胃MALT淋巴瘤患者的播散性疾病和抗生素治疗耐药有关。30,31推荐采用通过PCR的分子分析或FISH检测t(11;18)易位。在一些病例中，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排和细胞遗传学或FISH检测t(3;14)、t(1;14)和t(14;18)有助于诊断。2、非胃MALT淋巴瘤：确诊需要充分的活检材料血液病理学检查和免疫表型检测。推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD21或CD23、κ/λ、CCND1和BCL2；推荐用于流式细胞术分析的标准物包括CD19、CD20、CD5、CD23和CD10。MALT淋巴瘤的典型免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白D1-、BCL2-。在某些情况下，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排或t(11;18)可能有助于诊断。此外，某些情况下可以考虑进行细胞遗传学或FISH检测确定t(11;18)、t(3;14)、t(11;14)和t(14;18)。

治疗一、胃MALT淋巴瘤：（一）NCCN对I-II期疾病的建议1、对于幽门螺旋杆菌阳性疾病，建议进行抗生素治疗联合质子泵抑制剂来阻断胃酸分泌。幽门螺杆菌阳性伴t(11;18)的患者也可以用抗生素治疗，以根除幽门螺旋杆菌感染。然而，由于t(11;18)是抗生素治疗缺乏疗效的预测因素，应考虑对这些患者进行针对幽门螺旋杆菌阴性患者的淋巴瘤替代治疗。ISRT是患者幽门螺旋杆菌阴性（阴性状态同时经组织学和血液抗体检测确认）疾病患者的首选治疗方法。利妥昔单抗是具有放疗禁忌症患者的可选治疗方案。2、对于接受幽门螺旋杆菌根除治疗的患者，治疗3月后应通过内镜检查和活检重新分期。粘膜下层或局部淋巴结受累的IE2期或IIE期患者，抗生素治疗不太可能有效。对于抗生素治疗后仍有临床症状的患者，再次分期可以早于3个月，并且考虑尽早进行放疗。治疗有效的患者（幽门螺旋杆菌阴性和淋巴瘤阴性）可以选择进行观察。幽门螺旋杆菌阴性伴顽固性或复发性淋巴瘤患者，如果出现症状，应进行放疗治疗。无症状的患者可以再观察3个月；或者，最早在观察3个月后即可考虑局部区域性放疗，但观察最晚也可延长至18个月（2B类推荐）。如果患者初始的临床分期为I2或IIE，若抗生素治疗后淋巴瘤无消退应尽早考虑放疗。幽门螺杆菌持续存在且淋巴瘤消退或稳定的患者，应进行二线抗生素治疗。最后，幽门螺杆菌阳性且淋巴瘤进展或出现临床症状的患者，应进行放疗和二线抗生素治疗。3、3个月后经内镜和活检再次评估的患者，可以选择继续观察或进行额外的抗生素治疗或化疗。活检应排除大细胞转化的证据。任何区域的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病变，均应按照《NCCN指南》针对NHL下DLBCL的推荐进行治疗。对于达到CR的患者，最初5年，每3至6个月临床随访一次，进行全面体检和实验室检测，此后每年随访一次（或根据临床指征进行随访）。内镜及影像学随访的最佳间隔期尚不清楚。当前在NCCN各成员机构，一般根据患者的症状决定是否进行内镜及影像学随访。对二线放疗无效或在初始CR后复发的患者，应按照针对FL的指南进行全身治疗。（二）NCCN对III或IV期的建议晚期患者（临床上罕见）的治疗与晚期FL患者相似。与FL相同，对没有治疗指征的无症状患者不予治疗而进行监测。根据终末器官功能障碍或有症状（如胃肠道出血、早饱）、存在巨块型病变、疾病持续进展或患者意愿来引导治疗决策。对于有治疗指征的患者，如果是常规治疗不能治愈的晚期疾病，建议参加临床试验。没有合适临床试验的情况下，治疗可以包括化学免疫治疗或局部区域放疗（30Gy）。一般仅在一些特殊的临床情况下行手术切除，如危及生命的出血。尽管全胃切除术能很好地控制疾病，但长期发病率限制了手术切除的常规使用。如果初始诱导治疗后出现复发（通过内镜确定）的证据，按照FL指南进行治疗。二、非胃MALT淋巴瘤（一）对于I-II期或结外多部位病变的患者，宜行ISRT（24-30Gy）。放疗剂量取决于病变部位，眼部受累时通常减量。可包括利妥昔单抗作为某些患者的可选治疗方案。放疗或观察适合结外受累的患者。根据眼部和皮肤MZL患者接受抗生素治疗后有好转的零星报告，一些医生会在开始其他治疗前先给予一个疗程的多西环素经验性治疗。对于进行切除活检的患者，以及放疗或全身治疗可能产生明显合并症的患者，可能考虑进行观察。对于I-II期疾病患者，在某些病变部位（如肺、甲状腺、结肠、小肠和乳腺），用于确诊的手术切除可能就是合适的治疗方法。如果术后没有残留病灶，则进行观察，而对于手术后切缘阳性患者，则应行局部区域性放疗。（二）最初5年，每3-6个月临床随访（包括根据病变部位和临床指征反复进行诊断性检验和影像学检查）一次，此后每年随访一次（或根据临床指征进行随访）。对于首次治疗后局部复发的患者，可进行放疗或根据针对晚期FL的推荐进行治疗。全身性复发患者应根据针对晚期FL患者的推荐进行治疗，即治疗与在诊断时为III-IV期患者（结外病变和多个淋巴结病变）一样。MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存时，应该按照DLBCL的推荐进行治疗。

预后病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，免疫力极低下患者、老年人预后较差。晚期预后不佳。

预防在生活中，只要引起足够的重视，就可以减少恶性淋巴瘤的发生。避免病毒感染、适当体育运动增强机体免疫力。避免容易导致形成肿瘤的诱发因素，包括放射线，包括辐射，包括有机化合物。早发现、早诊断、早治疗。

刘先生，36岁，2012年10月发现右眼肿胀，并无异常感觉，后发现眼肿无法消退，于是前往医院检查，被认为是结膜炎，后又去上海长征医院眼科，12月病理活检确诊为“结外边缘区黏膜相关淋巴...