全面性发作

全面性发作是癫痫的一种类型，癫痫主要分为全面性发作和部分性发作两类。如果提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。别名：全面性发作癫痫全身发作英文名：generalizedseizures发病部位：神经系统就诊科室：神经内科症状：意识丧失多发人群：儿童青少年治疗手段：综合治疗并发疾病：意识障碍是否遗传：不确定是否传染：否

症状全面性发作（generalizedseizures）：发作最初的临床症状表明在发作开始时即有双侧半球受累，往往伴有意识障碍。运动性症状是双侧性的。发作期EEG最初为双侧半球广泛性放电。1.强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身强直-阵挛性发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直-阵挛发作。早期出现意识丧失，跌倒。随后的发作分为三期：1强直期：表现为全身骨髂肌持续性收缩：眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视；咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声；颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲，后反张：上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10~20秒后进入阵挛期；2阵挛期：患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧12烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多；3发作后期：此期尚有短暂阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历5~15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。2.失神发作（absenceseizure）：分为典型失神和不典型失神典型失神表现为动作中止，凝视，叫之不应，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。发作时EEG呈规律性双侧同步3Hz的棘慢波综合爆发。主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。不典型失神表现为意识障碍发生与结束均较缓慢，可伴有轻度的运动症状，发作时EEG可以表现为慢的棘慢波综合节律。主要见于Lennox-Gastaut综合征，也可见于其他多种儿童癫痫综合征3.强直发作(tonicseizure)：表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩,肌肉僵直，躯体伸展背屈或者前屈。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。发作时EEG显示双侧的低波幅快活动或高波幅棘波节律爆发。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。4.阵挛发作(clonicseizure)：主动肌间歇性收缩叫阵挛,导致肢体有节律性的抽动。发作期EEG为快波活动或者棘慢/多棘慢波综合节律。5.肌阵挛发作（myoclonicseizure）：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生。发作期典型的EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛包括生理性肌阵挛和病理性肌阵挛，但并不是所有的肌阵挛都是癫痫发作。只有同时伴EEG癫痫样放电的肌阵挛才为癫痫发作。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如婴儿良性肌阵挛性癫痫、青少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫综合征（如早期肌阵挛性脑病、婴儿严重肌阵挛性癫痫、Lennox-Gastaut综合征等）。6.痉挛（spasm）：表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸展性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，常成簇发作。常见于婴儿痉挛，其他婴儿综合征有时也可见到7.失张力发作（atonicseizure）：是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现跌倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍，EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。

病因1、病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组往往有不同的病因范围：1）新生儿及婴儿期：先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形等2）儿童以及青春期：特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等3）成人期：头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等4）老年期：脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等2、癫痫的遗传学病因主要有四种表现形式：单基因遗传性癫痫、多基因遗传性癫痫、遗传性多系统疾病中的癫痫、细胞（染色体）遗传异常所致的癫痫。遗传因素是导致癫痫，尤其是经典的特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，大部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。

检查1、询问病史：1）现病史，首次发作年龄发作前状态或促发因素（觉醒、清醒、睡眠、饮酒、少眠、过度疲劳、心理压力、精神刺激、发热、体位、运动、前驱症状及与月经的关系等）发作最初时的症状/体征（先兆、运动性表现等）发作时表现（睁眼、闭眼、姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症、意识状态、舌咬伤、尿失禁等）发作演变过程；发作持续时间发作后表现（清醒、烦躁、嗜睡、朦胧状态、Todd氏麻痹、失语、遗忘、头痛、肌肉酸痛等）发作频率和严重程度（包括持续状态史）脑电图检查情况其他辅助检查（血压、血糖、电解质、心电图、头部影像学等）其他发作形式（如有，应按上述要点询问发作细节）抗癫痫药物使用情况（种类、剂量、疗程、疗效、副反应、依从性等）发作间期状态（精神症状、记忆力、焦虑、抑郁等）发病后精神运动发育情况2）既往史和家族史围产史（早产、难产、缺氧窒息、产伤、颅内出血等）中枢神经系统其他病史（感染、外伤、中风、遗传代谢疾病等）生长发育史（精神运动发育迟滞、倒退）有无新生儿惊厥及热惊厥史（简单型、复杂型）家族史（癫痫、热惊厥、偏头痛、睡眠障碍、遗传代谢疾病等）3）疾病的影响（有无求学困难、失业、不能驾车、被过度保护、活动受限、心理压力等）2、体格检查全身检查：重点应放在神经系统，包括：意识状态、精神状态、局灶体征（偏瘫/偏盲等）、各种反射及病理征等。注意观察头颅形状和大小、外貌、身体畸形及排查某些神经皮肤综合征。体格检查对癫痫的病因诊断有初步提示作用。有些体征则可能提示抗癫痫药物的不良反应。3、辅助检查1.脑电图（EEG）：癫痫发作最本质的特征是脑神经元异常过度放电，而EEG是能够反映脑电活动最直观、便捷的检查方法，是诊断癫痫发作、确定发作和癫痫的类型最重要的辅助手段，为癫痫患者的常规检查。当然，临床应用中也必须充分了解EEG（尤其头皮EEG）检查的局限性，必要时可延长监测时间或多次检查。2.神经影像学：磁共振成像（MRI）对于发现脑部结构性异常有很高的价值。如果有条件，建议常规进行头颅MRI检查。头部CT检查在显示钙化性或出血性病变时较MRI有优势。某些情况下，当临床已确诊为典型的特发性癫痫综合征（如儿童良性部分性癫痫）时，可以不进行影像学检查。其它影像学检查，如功能核磁共振（fMRI）、磁共振波谱（MRS）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）等，均不是癫痫患者的常规检查。应注意，影像学的阳性结果不代表该病灶与癫痫发作之间存在必然的因果关系。3.其它：应根据患者具体情况选择性的进行检查。（1）血液检查：包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、乳酸等方面的检查，能够帮助查找病因。定期检查血常规和肝肾功能等指标还可辅助监测药物的不良反应。临床怀疑中毒时，应进行毒物筛查。已经服用抗癫痫药物者，可酌情进行药物浓度监测。（2）尿液检查：包括尿常规及遗传代谢病的筛查。（3）脑脊液检查：主要为排除颅内感染性疾病，对某些遗传代谢病的诊断也有帮助。（4）心电图：对于疑诊癫痫或新诊断的癫痫患者，多主张常规进行心电图检查。这有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作（如心律失常所致的晕厥发作），还能早期发现某些心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征和传导阻滞等），从而避免因使用某些抗癫痫药物而可能导致的严重后果。（5）基因检测：目前已经成为重要的辅助诊断手段之一。既往利用一代测序技术，可以逐一检测已知的癫痫致病基因，仅适用于临床高度怀疑的某一种癫痫综合征，例如Dravet综合征等。随着高通量二代测序技术及微阵列比较基因组杂交技术（array-basedComparativeGenomicHybridization，aCGH）的发展及应用于癫痫研究，越来越多的癫痫致病基因被发现。也发展出了基于二代测序技术的疾病靶向序列测序技术，此方法能够一次性检测所有已知癫痫相关致病基因，是一种快速、高效、相对成本低廉的临床遗传学诊断技术，很方便为我们提供癫痫患者的基本遗传信息目前已经成功应用于癫痫性脑病的病因学诊断。aCGH技术能高效地检测出癫痫患者相关的致病性拷贝数改变（copynumbervariation，CNV）。目前，基因检测不作为常规病因筛查手段，通常是在临床已高度怀疑某种疾病时进行。

诊断全面性发作诊断要点：1.全面性强直阵挛发作（generalizedtonic-clonicseizures,GTCS）是一种表现最明显的发作形式，故既往也称为大发作（grandmal）。以意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作并通常伴有植物神经受累表现为主要临床特征。2．失神发作（absenceseizures）（1）典型失神:发作突发突止，表现为动作突然中止或明显变慢，意识障碍，不伴有或伴有轻微的运动症状（如，阵挛/肌阵挛/强直/自动症等）。发作通常持续5-20秒（<30秒）。发作时EEG呈双侧对称同步、3Hz（2.5Hz-4Hz）的棘慢综合波爆发。约90%的典型失神患者可被过度换气诱发。主要见于儿童和青少年，如儿童失神癫痫和青少年失神癫痫，罕见于成人。（2）不典型失神:发作起始和结束均较典型失神缓慢，意识障碍程度较轻，伴随的运动症状（如自动症）也较复杂，肌张力通常减低，发作持续可能超过20秒。发作时EEG表现为慢的（<2.5Hz）棘慢波综合节律。主要见于严重神经精神障碍的患者，如Lennox-Gastaut综合征。（3）肌阵挛失神：表现为失神发作的同时，出现肢体节律性2.5-4.5Hz阵挛性动作，并伴有强直成分。发作时EEG与典型失神类似。（4）失神伴眼睑肌阵挛：表现为失神发作的同时，眼睑和/或前额部肌肉出现5-6Hz肌阵挛动作。发作时EEG显示全面性3-6Hz多棘慢波综合。3．强直发作（tonicseizures）：表现为躯体中轴、双侧肢体近端或全身肌肉持续性的收缩，肌肉僵直，没有阵挛成分。通常持续2-10秒，偶尔可达数分钟。发作时EEG显示双侧性波幅渐增的棘波节律（20±5Hz）或低波幅约10Hz节律性放电活动。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。4．阵挛发作（clonicseizures）：表现为双侧肢体节律性（1-3Hz）的抽动，伴有或不伴有意识障碍，多持续数分钟。发作时EEG为全面性（多）棘波或（多）棘-慢波综合。5．肌阵挛发作（myoclonicseizures）：表现为不自主、快速短暂、电击样肌肉抽动，每次抽动历时10-50毫秒，很少超过100毫秒。可累及全身也可限于某局部肌肉或肌群。可非节律性反复出现。发作期典型的EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如青少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫性脑病（如Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征）。6．失张力发作（atonicseizures）：表现为头部、躯干或肢体肌肉张力突然丧失或减低，发作之前没有明显的肌阵挛或强直成分。发作持续约1-2秒或更长。临床表现轻重不一，轻者可仅有点头动作，重者则可导致站立时突然跌倒。发作时EEG表现为短暂全面性2-3Hz（多）棘-慢波综合发放或突然电压低减。失张力发作多见于癫痫性脑病（如Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征）。

治疗1、药物治疗：1）全面强直阵挛发作丙戊酸是新诊断的全面强直阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。如果患者也有肌阵挛发作或疑诊青少年肌阵挛癫痫，拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。卡马西平和奥卡西平可用于仅有全面强直阵挛发作的患者。当一线药物治疗无效或不能耐受时，拉莫三嗪、氯巴占、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯或苯巴比妥可作为添加治疗。如果患者同时有失神或肌阵挛发作，或者怀疑青少年肌阵挛癫痫，不能使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。2）强直或失张力发作丙戊酸是强直或失张力发作患者的一线药物治疗。如果丙戊酸无效或不能耐受，可选拉莫三嗪添加治疗。如果添加治疗仍然无效或者不能耐受，可考虑托吡酯。不建议应用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。3）失神发作乙琥胺或丙戊酸是治疗失神发作的一线用药。如果出现全面强直阵挛发作的风险高，如无禁忌证，应优先考虑丙戊酸。当乙琥胺和丙戊酸不适用、无效或不能耐受时，可考虑拉莫三嗪。如果两个一线抗癫痫药无效，可考虑乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪三种药中的两药联合使用。如果联合治疗无效或不能耐受，可考虑选用氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯或唑尼沙胺。不能选用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。4）肌阵挛发作丙戊酸是新诊断肌阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用或不耐受，可考虑使用左乙拉西坦或托吡酯。注意，与左乙拉西坦和丙戊酸比较，托吡酯的副作用相对大。当一线治疗无效或无法耐受，左乙拉西坦、丙戊酸或托吡酯可作为肌阵挛发作患者的添加用药。如果添加用药无效或无法耐受，可考虑选用氯巴占、氯硝西泮或唑尼沙胺。不能使用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。2、外科治疗的方法主要包括：1）切除性手术：病灶切除术、致痫灶切除术、（多）脑叶切除性、大脑半球切除术、选侧性海马-杏仁核切除术；2）离断性手术：单脑叶或多脑叶离断术、大脑半球离断术；3）姑息性手术：胼胝体切开术、多处软膜下横切术、脑皮层电凝热灼术；4）立体定向放射治疗术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗；5）立体定向射频毁损术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗。6）神经调控手术：利用植入性和非植入性技术手段，依靠调节电活动或化学递质的手段，来达到控制或减少癫痫发作的目的，神经调控相对于切除性手术的优点是可逆、治疗参数可体外调整及创伤小。目前癫痫常用的神经调控手术有：迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电刺激术、微量泵的植入技术及经颅磁刺激等。癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物，围手术期抗癫痫药物的应用3、生酮饮食是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史，虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚，但是其有效性和安全性已得到了公认。生酮饮食由于特殊的食物比例配置，开始较难坚持，但如果癫痫发作控制后，患者多能良好耐受。

预后多种因素对癫痫的预后均有影响。大多数患者ＡＥＤｓ治疗效果良好，其中约２／３的患者获得长期发作缓解，部分可以停药。青少年起病的癫痫，局灶性发作，潜在神经系统病变，儿童异常脑电图均为停药后癫痫复发的高风险因素。２０１４年ＩＬＡＥ提出癫痫解除的概念。已经超过某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄，１０年无发作，并且近５年已停用抗癫痫药物者可认为癫痫诊断可解除。

预防1、优生优育，禁止近亲结婚，癫痫患者应尽量不找癫痫配偶，否则会明显增加生产癫痫患儿的几率。癫痫女性在孕期要严格在专科医生指导下服用抗癫痫药物，争取以较好药量最大限度控制癫痫发作。2、孕期尤其孕期头三个月，要远离辐射，避免病毒和细菌感染，定期进行产前检查，发现胎儿发育明显异常时应视情况及时终止妊娠。自然分娩时应减少胎儿缺氧、窒息、产伤，尽量避免使用产钳、胎儿吸引器等，自然分娩困难时应及时剖宫产，以避免新生儿脑组织受损。3、小儿发热时应及时就诊，避免孩子发生高热惊厥，损伤脑组织。还应看护好孩子，避免其发生头外伤。4、青年人、中年人、老年人应注意保证健康的生活方式，以减少患脑血管病的危险，尽量避免烟酒，因为烟酒产生的刺激有时可直接引起癫痫。5、食清淡，易消化，富于营养的食物，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。避免受凉、淋雨及用过冷过热的水淋浴。6、成良好的生活习惯，按时休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。饮食要有规律，每餐按时进食，避免饥饿和暴饮暴食。7、于曾经强直-痉挛发作的病人一次饮水不要过量，以免诱发。发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加护栏，防止跌伤。如有发作先兆，应尽快找一安全地点平卧，并于上下齿间咬上纱布或手帕。平时随身携带疾病治疗卡，以利发作时及时得到抢救和治疗。8、一旦确诊癫痫病，应坚持服药2～5年不间断，为防止遗忘，可于固定地方放置药物，并于每日固定时间服用。

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