脊髓缺血

脊髓缺血是指脊髓由于血液供应缺乏，从而损伤脊髓内神经元，造成不可逆的脊髓功能损害。临床主要表现为肢体远端无力与间歇性跛行。英文名：spinalcordischemia发病部位：脊髓就诊科室：神经外科症状：间歇性跛行根性痛或弥漫性疼痛感觉障碍多发人群：无特殊人群治疗手段：综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状发作突然，持续时间不超过24h，恢复后完全不留后遗症。间歇性跛行和下肢远端发作性无力是本病典型临床表现。这种“间歇性跛行”发作时，双下肢症状可不一致，体检可发现膝腱反射亢进及锥体束征阳性，但往往仍有动脉搏动存在。跛行间歇期，上述症状消失。少数也可表现为发作性截瘫等症状。脊髓缺血逐渐严重后也可呈进行性截瘫，产生感觉缺失平面及膀胱等括约肌障碍。若脊髓数个节段完全梗塞时，则出现根痛、下肢瘫痪、所有感觉丧失和大小便障碍。

病因多由节段性动脉闭塞引起。如远端主动脉粥样硬化，斑块脱落，血栓形成。夹层动脉瘤引起的肋间动脉或腰动脉闭塞，胸腔或脊柱手术，颈椎病，椎管内注射药物，选择性脊髓动脉造影并发症。此外心肌梗塞、心脏停搏引起的灌注压降低也是造成脊髓缺血的原因之一。外伤、脊髓血管畸形、血液病、肿瘤继发出血等。脊髓血管畸形最多见为蔓状静脉畸形和动、静脉畸形。多位于胸腰段脊髓的后方，它可压迫脊髓或出血而引起症状。

检查1、脊髓血管造影：脊髓前动脉的念珠样改变为其特有的造影表现。2、脊髓MRI检查：表现为急性期脊髓增粗、肿胀，慢性期可表现为脊髓萎缩。3、实验室检查：脑脊液腰椎穿刺椎管一般无梗阻，或有不完全性椎管梗阻。CSF外观无色透明或黄色，细胞数正常，有时蛋白含量正常或轻度增加，细胞数多正常。

诊断一、诊断：根据间歇性下肢无力发作且伴有脊髓损害的症状，不难诊断为脊髓缺血，对于突然发生截瘫者，应详细询问病史，如发生在腹主动脉手术后，也不难确诊，缺血由于脊髓血管畸形所致者，应采用脊髓血管造影、实验室检查等方法来诊断。二、鉴别诊断：1.栓塞性脉管炎多见于中年男性，并无明显的周围动脉硬化，发作时足部及小腿部疼痛，伴有足部肤温降低，足背动脉搏动消失，足趾发绀，无脊髓损害的体征。2.椎间盘突出症椎间盘突出症亦可见间歇性跛行。其发病多与损伤相关。行走或长时间站立不动时易发，伴肌肉痉挛性疼痛，改变体位后可好转。X线可见椎间盘突出，椎管狭窄等相应表现。

治疗SCI的治疗方法包括：CSFD（脑脊液引流）、血压控制、神经营养、神经保护、抗血小板等。SCI出现后应立即增加MAP，使得患者的脊髓灌注压维持在80mmHg以上。MAP每增加5~10mmHg，进行神经系统查体，根据查体的结果决定血管加压药的剂量。患者MAP需维持在90mmHg或者更高，直到血流动力学达到稳定状态或者患者下肢神经系统体征有所改善。SCI发生时，患者脑脊液压力有不同程度的上升。CSFD因其可以降低脑脊液的压力，显著而且快速地增加脊髓的灌注压，促进脊髓侧支循环的建立，对SCI具有重要价值。有报道表明TEVAR术后出现SCI的患者经及时CSFD、升压药物处理后超过一半的患者可以完全康复或者部分好转，并且CSFD可以预防持久性截瘫的发生。由于CSFD与系统性升压经常同时进行，所以并不能确定CSFD对SCI好转的作用。此外，CSFD还会伴神经根刺激症状、颅内血肿或再出血、引流管堵塞、低颅压或气颅、颅内感染、穿刺部位脑脊液漏等并发症。其中，颅内血肿或者再出血是CSFD的严重并发症，近期一项单中心研究显示其发生率为10%。同时，国内有病例报道称TEVAR术后SCI患者未经CSFD，仅通过系统性升压等治疗后也可以完全康复。目前CSFD的疗效仍然存在争议，指南中CSFD仅作为术后有SCI风险的TEVAR患者的Ⅰ级推荐。本研究中患者1、4未进行系统性升压和CSFD，患者1最终发展为持久性截瘫，患者4出院时能独立行走。而患者2、3将收缩压控制在150~160mmHg，并及时行CSFD，出院时均能独立行走。CSFD与系统性升压均可增加脊髓灌注压，系统性升压不如CSFD疗效快，并且对于低心输出量或者脱水的患者，系统性升压的缩血管作用还会导致脊髓血供进一步减少。对于SCI患者，CSFD在维持脊髓血供中发挥了不可替代的治疗作用。在患者出现SCI症状、排除CSFD禁忌证后应立即行CSFD。对于术前预防性的CSFD，仍需高质量的随机对照研究来验证。

预后本病总体而言预后差，如能明确诊断积极规范化可以减轻症状、减少并发症、改善预后。

预防积极治疗原发病如动脉硬化症，肥胖、高脂血症，高血压，糖尿病，颈椎病等。低盐低脂低糖饮食，适当锻炼身体增强体质，控制体重达标。如已经发生本病应及时到正规医院检查诊断，积极治疗也是预防的关键。

王亮，金杰，职康康,等.肾下型腹主动脉瘤腔内修复术后并发脊髓缺血的回顾分析[J].第二军医大学学报,2016,37(3):375-378.DOI:10.16781/j.0258-879x.2016.03.0375.