慢性硬脑膜外血肿

慢性硬脑膜外血肿也称为硬脑膜外血肿，与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。约占颅内血肿的30%。可发生于任何年龄，小儿多见。别名：chronicextraduralhematoma硬脑膜外血肿英文名：eprduralhematoma发病部位：硬脑膜外就诊科室：神经外科小儿神经外科症状：瞳孔改变呕吐恶心头痛昏迷意识障碍多发人群：所有人群外伤后患者治疗手段：控制感染防治并发症手术治疗并发疾病：意识障碍颅内压增高创伤性脑疝偏瘫是否遗传：否是否传染：否

症状1.识障碍年长的患儿可有典型的“原发性昏迷-中间清醒期-继发性昏迷”的病情发展过程,而在婴幼儿原发性意识障碍常不典型,多表现为伤后的哭闹,激惹和烦躁不安,随后出现意识障碍的进行性加深,直至出现脑疝症状.2.颅内压增高表现随着血肿的增大,颅内压进行性增高,患儿可出现头痛,呕吐,前囟张力增高膨隆等表现,但因小儿颅内代偿能力较强,颅内压增高的症状出现较成人晚,可仅表现为精神变弱,嗜睡或躁动不安等,呕吐症状在小儿中出现频率较高,并且多在外伤后早期出现,可能是外伤时脑室内压力的突然变化刺激四脑室底的呕吐中枢引起,后期呕吐症状可能与颅内压增高有关.3.瞳孔的改变受伤的当时,部分患儿出现双侧瞳孔的扩大,随后多恢复正常,在脑疝出现的前期,可出现血肿侧的瞳孔的缩小,对光反射的迟钝,此为动眼神经受刺激的表现,但在临床上很难发现,出现脑疝后,则血肿侧的瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定,此为动眼神经受压麻痹的表现,多提示有小脑幕切迹疝的发生,病情危重,需紧急手术治疗.4.局部神经体征患儿在外伤后易出现癫痫发作,与血肿对皮质的压迫,刺激和小儿的皮质抑制功能发育不完善有关,癫痫可由一侧肢体的抽搐开始,逐渐发展为大发作,血肿如果位于运动区附近,可导致对侧锥体束征阳性,出现对侧肢体的无力或瘫痪,上下肢程度可不等;而发生脑疝使大脑脚受压时,也可出现对侧肢体的偏瘫.5.生命体征的变化随着颅内压的不断增高,患儿可出现脉搏减慢,血压增高,呼吸加深减慢的代偿性改变(Cushing反应),但在婴幼儿通常血压,心率变化不明显,可掩盖脑疝的早期征象,颅内压持续升高出现脑疝压迫脑干时,则出现血压下降,心率,呼吸节律紊乱,最后脑干功能衰竭,而导致死亡.

病因慢性硬脑膜外血肿多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近，因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

检查1.X线绝大多数患者有颅骨骨折,骨折线往往穿越硬脑膜血管压迹或静脉窦.2.CT扫描慢性硬膜外血肿几乎均发生在幕上,且主要发生在额,顶部,CT扫描可见脑表面的梭形高密度影,多数慢性硬膜外血肿在CT平扫中呈双凸球镜片形低密度影,周界光滑,边缘可被增强,亦可呈等密度或高密度影,强化CT扫描可减少漏诊率,强化CT中慢性硬膜外血肿呈周边高密度影,周边强化除血肿部位硬膜本身强化外,还与硬膜外层表面形成富含血管的肉芽组织有关,血肿亦可有钙化或骨化,绝大多数病人合并有颅骨骨折,其发生率要比急性硬膜外血肿更高文献中报道合并颅骨骨折的发生率在75%～100%之间,平均为93%.3.MRIMRI诊断慢性硬膜外血肿更具有其特点,尤其是对小而薄的慢性硬膜外血肿发现率比CT要高,典型病例均表现为T1及T2像上均呈边界锐利的梭形硬膜外高信号区.

诊断1.根据患者的头部外伤史，目前的症状，神志、瞳孔变化，生命体征情况，以及头部CT检查的结果可以明确诊断。2.慢性硬膜外血肿的诊断有赖影像学检查。绝大多数病人均有颅骨骨折，而且骨折往往穿越硬膜血管压迹或静脉窦。CT扫描的典型表现，是位于脑表面的梭形高密度影，周界光滑，边缘可被增强，偶见钙化。MRI于T1和T2加权图像上均呈边界锐利的梭形高信号区。迟发性硬膜外血肿：迟发性血肿的意义是影像学检查的概念，即首次CT扫描时没有明显影像异常而是在相隔几小时甚至十多天之后再次复查时，才发现的血肿，故谓之迟发，并不是指血肿的期龄或病程的急缓。3.迟发性硬膜外血肿占整个硬膜外血肿的5%～22%，男性青年较多。其发病机理，可能是由于病人头部外伤时存在硬脑膜的出血源，便因伤后脑组织水肿、其他先此形成的血肿及某些引起颅内压增高的因素，形成了填塞效应而对出血源有压迫作用。但继后若采用过度换气、强力脱水、脑脊液漏、清除颅内血肿及手术减压等措施，或因全身性低血压的影响使颅内高压迅速降低，突然失去了堵塞效应，故而造成硬脑膜自颅骨剥离，遂引起迟发性硬膜外血肿医|学教育网搜集整理。临床上，这类病人常有病情突然恶化或首次CT为阴性而病情却无好转时应立即复查CT，明确诊断。

治疗1.手术治疗急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。手术指征包括：1）意识障碍程度逐渐加深；2）颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3）有局灶性脑损害体征；4）在非手术治疗过程中病情恶化者；5）儿童硬膜外血肿幕上>20ml，幕下>10ml可考虑手术；6）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血肿虽不大但中线移位>1cm)，脑室或脑池受压明显者；7）横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;2.除手术常规禁忌外，频死的和极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的晕迷5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。3.控制感染，防治并发症。

预后硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已经下降10%。导致死亡的原因有：诊治延误，脑疝，脑干发生不可逆损害。血肿清除不彻底、止血不好，术后再次血肿。遗漏其他部位血肿。并发严重脑损伤或者其他合并伤。

预防1.防止颅脑外伤尤其是开放性损伤的异物存留。2.防治各种感染性疾病积极治疗各种感染性疾病，防止中耳炎、额窦炎、面部感染等造成扩散或血行播散引至本症。3.皮肤黏膜清洁护理养成良好卫生习惯，做好小儿的皮肤黏膜清洁护理。

硬脑膜外血肿