甲状旁腺功能亢进性心肌病

甲状腺功能亢进(甲亢)性心肌病是由于甲亢时过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或间接影响而引起的一系列心血管系统症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。别名：甲状旁腺功能亢进性心肌症甲状旁腺机能亢进性心肌病甲状旁腺机能亢进性心肌症甲旁亢性心肌病甲亢性心脏病老年人甲亢性心脏病甲亢心英文名：thyrotoxicheartdisease发病部位：甲状腺就诊科室：心血管内科内分泌科症状：气短胸痛胸前或胸部沉重感心衰心律失常多发人群：老年男性治疗手段：药物治疗并发疾病：心力衰竭急性心肌梗死是否遗传：否是否传染：否

症状1)甲亢本身一些症状：如食欲亢进、消瘦、多汗等，但通常比较轻微或不典型。2)多以心脏异常为首发或突出表现，往往以心悸、房颤、心绞痛等心脏症状为主诉,心脏异常表现多种多样,以心悸、心脏扩大、房颤、心绞痛、心衰等最多见,此外,窦房阻滞、束支阻滞、病窦综合征、急性心肌梗塞等也可发生。①心律失常：多年来一直认为心率增快是甲亢诊断的重要体征,绝大多数在70~90次/分之间,少数患者<55次/分.老年甲亢心律失常以心房纤颤较多见，老年与青年甲亢发生房颤比例为8:1,说明房颤确是老年甲亢的一个重要体征。②二尖瓣脱垂：对甲亢患者出现非喷射性喀喇音,应疑及有二尖瓣脱垂,进行超声心动图检查。③心力衰竭：主要是右心衰竭,可能与甲亢时肺动脉及右心室的收缩压及平均压明显升高有关.④心绞痛：过多的甲状腺素作用于心肌,引起氧供需失衡,可诱发心绞痛或心肌梗塞。3).临床表现骨骼系统主要有周身骨、关节疼痛，普遍性骨质疏松，多发纤维性骨炎及病理性骨折。泌尿系统有多尿并引起口渴、多饮、多发性肾及输尿管结石，晚期出现肾功能受损。神经肌肉兴奋性降低表现为浑身乏力、恶心、呕吐、腹胀、便秘。部分患者并发急性胰腺炎及溃疡病。4)心血管系统表现约50%的甲旁亢患者有高血压，伴头痛、头昏，高血压严重程度与肾功能不全的程度有关。甲旁亢患者可以有多种心律失常。心电图典型表现为Q-T间期缩短，可有心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、室性期前收缩，甚至室性心动过速致猝死。心肌缺血并不少见，Slarich等报道一例50岁女性患者，因甲状旁腺腺瘤，血钙为3.0mmol/L，心绞痛频发，硝苯地平可以解除症状。当切除肿瘤，血钙降至正常后，心绞痛完全消失。Katz也报道一例62岁男性，原发性甲旁亢患者，血钙高达4.2mmol/L，在10周病程中先后发生急性肾功能衰竭、充血性心力衰竭，最后死于心肌梗死。尸检发现冠状动脉仅轻度硬化，显微镜下见心肌小动脉中层广泛钙化，部分完全闭塞，左室心肌弥漫性瘢痕形成及纤维化，可见两个甲状旁腺，镜下呈增生表现。本例显示了心脏钙化的临床意义。

病因1）甲亢可引起继发性心肌病,传导系统组织水肿,淋巴细胞浸润,导致病窦综合征或传导阻滞。老年甲亢心律失常以心房纤颤较多见,可能与老年人冠状动脉不同程度硬化,房颤阈值下降有关.对某些老年易感者,即使甲状腺素增加尚在正常范围内也可诱发房颤.2）甲亢伴发二尖瓣脱垂机理尚不十分清楚,可能与两一看均有遗传因索或都为自身免疫性疾病有关,亦有认为甲亢时过多的儿茶酚胺造成心肌局灶性炎症及退行性病所致。3）对甲亢合并心绞痛或心肌梗塞患者选择性冠状动脉造影未见冠状动脉闭塞,认为甲亢患者的心纹痛与心肌梗塞可能是由于一过性冠状动脉痉挛、栓塞(以后血管再通)及微循环障碍所致。

检查1）实验室检查：T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低2）普通心电图：可有ST-T改变、P-Q间期延长、Q-T间期延长等表现。3）动态心电图也称Holter监测，通过24小时连续记录心电图，可能记录到心律失常的发作4）甲状腺扫描，常用的核素有131I，125I，123I和99Tc，其中99Tc放射量低，不被甲状腺有机化，静注30min，可进行扫描，可了解甲状腺血液供应情况。5）超声心动图：可有心房、心室扩大表现。

诊断1）根据症状、体征及试验室检查,确诊为甲亢:代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多等;体格检查发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大）;甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，TSH常常降低.2）心脏有以下1项或1项以上异常①心律失常:a.阵发性或持续性房颤;b.阵发性室上性心动过速;c.频发室性期前收缩;d.房室或束支传导阻滞;e.窦房阻滞。②心脏扩大(一侧或双侧)。③心力衰竭(右心或全心)。④心绞痛或心肌梗死。⑤二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音。3）甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转。4）除外其他器质性心脏病

治疗1）积极控制甲亢是治疗甲亢心脏病的关键。甲亢治疗后绝大部分心脏病可减轻或恢复正常。2）甲亢本身治疗主要是应用抗甲状腺药物或手术治疗。多数学者主张131碘治疗以减少甲亢复发,131碘治疗前先用抗甲状腺药物拄制甲亢,可防止或减少131碘治疗中大量甲状腺素释出,加重心脏病。3）抗心律失常甲亢心的心律失常大多数是可逆的,随着甲亢的有效控制,绝大多数都可以自行恢复而不复发[3],甲亢心患者约70%合并房颤,这种房颤不易被洋地黄控制,而甲亢控制后有可能自行消失。在甲亢控制前可给予无拟交感神经活性的β-受体阻滞剂,如阿替洛尔、美托洛尔等改善症状,若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律,可以尝试行电复律或药物复律。4）纠正心力衰竭包括强心、利尿、改善心肌重构等治疗。甲亢时心脏对洋地黄类药物不敏感,但甲亢控制后,对洋地黄的敏感性增高,因此要选择适量治疗剂量,选择作用快的药物,以免洋地黄中毒。心室率快者宜用西地兰,心室率不快者,宜用毒毛旋花子甙K。另外,甲亢心力衰竭时伴有心肌肥大、左室重塑,故应联合应用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。在甲亢心所致心力衰竭,及早应用β-受体阻滞剂对及早纠正心力衰竭是有益的,但若合并低排血量,严重左心功能不全时应慎用。5）心绞痛及心肌梗死治疗原则同普通心绞痛、心肌梗死。在治疗甲亢的同时可予扩张冠状动脉的药物,如硝酸酯类药物、钙拮抗剂等。

预后多数患者甲亢治疗后心肌病可减轻或恢复正常，并发症越多，预后越差

预防避免精神诱因，生活规律，劳逸结合。甲亢心的防治重点是加强对周围人群的健康教育，建议对无心血管病史，新发的心房颤动者可常规作甲状腺功能检查以排除甲亢心。一经确诊，即予正规治疗，及时控制甲状腺功能，防止过多甲状腺激素对心脏的进一步损害，从而减少甲亢心脏病的发病率和死亡率。

Cardiacabnormalitiesinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:implicationsforfollow-up.[外文期刊]StefenelliTAbelaCFrankHKollerStrametzJGlobitsSBerglerKleinJNiederleB《TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism》,SCI19971.万方