妊娠性心肌梗死

妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。国内报道甚少。这类心肌梗死不同于其他种类的心肌梗死，因为它不仅危及孕妇的生命，同时还给胎儿造成威胁。别名：妊娠性心肌梗塞英文名：发病部位：心脏就诊科室：心血管内科症状：呼吸困难水肿颈静脉怒张心绞痛妊娠期胸痛多发人群：多发生在35岁以下的病人治疗手段：手术并发疾病：肢体肿胀是否遗传：否是否传染：否

症状妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现：妊娠期胸痛，呼吸困难，周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位等。与正常妊娠生理变化相似的症状和体征妊娠心肌梗死由于梗死心肌损伤数量和部位的关系，在临床观察到的症状和物理检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征。（1）妊娠期胸痛：妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，在临床上往往容易把这种疼痛与食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽门痉挛、溃疡病)病变所致的“烧心”相混淆。因此，临床上对妊娠期出现胸痛或心绞痛应当进行甄别，特别是伴有出汗、全身发紧，或经一般处理后胸痛持续性进行性加重的急症患者，应当高度怀疑妊娠心肌梗死。（2）心梗的症状比心绞痛的症状更强烈，一般持续15到20分钟。患者通常主诉胸痛或压迫感（有可能放射到下巴、颈部或前臂）、窒息感、呕吐、腹泻、眩晕。严重的病例可能表现为低血压和心源性休克。（3）非典型症状在女性患者和糖尿病患者中常见，表现为尖锐的胸痛、无痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等。

病因妊娠性心肌梗死的图形演变及分期患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：1.与妊娠有关的疾病因素：妊娠子痫、妊娠合并糖尿病；妊娠血栓栓塞并发症（发生于血栓静脉炎、心肌炎、慢性心房纤颤、房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、原发性心肌病等基础上）。2.与女性内分泌有关因素：女性激素分泌不足、闭经或人工绝经、长期口服避孕药物。3.过劳：过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。4.暴饮暴食：不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。5.吸烟、大量饮酒：吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。6.激动：由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。

检查一、常见检查项目肌红蛋白、心电图、血常规、红细胞沉降率(ESR)、磷酸肌酸激同工酶二、检查方法：1、白细胞计数发病1周内白细胞可增至10,000-20,000/mm3，中性粒细胞多在75%-90%，嗜酸粒细胞减少或消失。2、红细胞沉降率红细胞沉降率增快，可维持1-3周。3、血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48-72小时后消失，阳性率达92.7%，谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6-12小时升高，24-48小时达高峰，3-6天后降至正常，乳酸脱氢酶（LDH）发病后8-12小时升高，2-3天达高峰，1-2周才恢复正常，乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH），γ-谷酰基磷酸转肽酶（γ-GTP），丙酮酸激酶（PK）等，肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性4、肌红蛋白测定尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗塞，尿肌红蛋白在梗塞后5-40小时开始排泄，持续平均可达83小时，血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。5、其他血清肌凝蛋白轻链或重链，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高，血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常，此外，急性心肌梗塞时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约2-3周后恢复正常。三、心肌梗死心电图心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位，范围和病情演变，都有很大帮助，心电图波形变化包括三种类型：1、坏死区的波形：向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。2、损伤区的波形：面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。3、缺血区的波形：面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。四、心向量图：有QRS环的改变、ST向量的出现和T环的变化。用心向量图诊断心肌梗死并不比心电图更具特异性，需结合临床资料综合考虑。五、超声心动图切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

诊断1.诊断：根据患者症状体征，应定期观察心电图和心肌酶的动态演变有助于早期诊断，及时治疗，但应注意以下几点。（1）正常妊娠时常有T波倒置。5%的孕妇，Ⅲ导联可有病理性Q波，V2导联R/S比率增大。这与妊娠时横膈抬高，心脏位置改变有关。（2）妊娠毒血症时，谷草转氨酶(AST)的活性亦可增高。（3）分娩时，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宫产时升高幅度大于正常生产。2.鉴别（1）妊娠过程中胸痛或心绞痛：妊娠过程中出现持续性、逐渐加重的胸痛时，此时还伴有出汗、胸部“发紧”感及“烧心”感，经治疗不能缓解时应该高度怀疑心肌梗死之可能。（2）妊娠中出现某些临床症状及体征：当妊娠期孕妇出现颈静脉怒张、出汗、面色苍白、四肢湿冷，或伴发其他症状，如心动过缓、低血压、心律失常时，特别是伴有胸痛的患者，应该想到本病的可能。此时需要与某些心脏病引起的心衰及其他合并症相鉴别。（3）妊娠期和产褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的诊断：但在妊娠中毒症时此酶活性也增高，表明对先兆子痫与高血压或早性肾病的鉴别诊断有帮助，因后二者无合并妊娠

治疗对高危患者必要时可在早期进行溶栓治疗。药物治疗要充分考虑胎儿的安全。对那些虽经充分的内科治疗仍有急性缺血或血流力学小稳定的患者应施行剖宫产。药物无效者可作经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术。妊娠相关性心肌梗死在无并发症时，可以足月妊娠。对妊娠期伴有胸痛的妇女突然死亡应高度警惕心绞痛或心肌梗死之可能，应尽快进行全面检查，并积极治疗。

预后本病预后严重，心肌梗死发生在孕后3个月主要影响孕妇存活率。心肌梗死发生在妊娠第3期(9个月)的妇女中2/3患者死亡，病死率为45%。进而，在妊娠9个月患心肌梗死和患心肌梗死14天内分娩产妇死亡明显升高。

预防1.定时体检：对患有本病高危因素的人群，如血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖人群，应该定期进行体检，将危险降到最低点。2.预防血栓形成：积极治疗原发病，进行抗栓治疗。3.准备怀孕前应该做相关的心脏检查，特别是有家族史的，酗酒或是肥胖的女性。

妊娠性心肌梗死