非结核分枝杆菌性角膜炎

非结核分枝杆菌性角膜炎是由非结核分枝杆菌(non-tuberculousmycobacteria，NTM)引起的以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。别名：非结核性分枝杆菌角膜炎非典型分枝杆菌角膜炎英文名：发病部位：眼就诊科室：角膜病科症状：畏光流泪眼红角膜混浊视力障碍角膜溃疡泪溢多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：角膜病角膜溃疡是否遗传：否是否传染：否

症状1.NTM角膜炎的发病一般呈慢性经过，平均潜伏期2——3周，与细菌生长快慢有关。快生长性NTM如龟分支、海分支或偶发分枝杆菌发病较早，而慢生长性NTM如斯氏分支或土分枝杆菌可延迟至术后27周发病，笔者诊治的LASIK术后龟分枝杆菌性角膜炎多在术后3—14d内发病。2.患者的早期症状为眼红、畏光、流泪，多伴有异物感与轻微眼痛，部分患者以角膜出现“白点”首诊，随病情发展患者视力逐渐下降。3.角膜基质层多灶性点状浸润为LASIK术后NTM角膜炎的典型体征，浸润一般位于角膜瓣的浅层，边界清晰，病变向前发展可突破角膜上皮层，进而形成角膜基质脓肿与溃疡。角膜点状浸润的表现方式有两种：一种为直径小于1．0mm的白色点状浸润；另一种为点状浸润融合后形成的圆形致密浸润灶，大小为1．0——2．0mm，也可表现为基质环形浸润、钱币形角膜炎以及感染性结晶样角膜病变等。4.病变可累及角膜瓣下深基质层，产生后弹力层皱褶及角膜后沉着物，伴随不同程度的前房反应，严重者可有前房积脓，但未见有LASIK术后NTM角膜炎并发角膜穿孔的病例报道。上述炎性病变在无针对性治疗的前提下，可持续2—6个月，且对常规抗菌素治疗敏感性差。

病因NTM在自然环境中分布广泛，可污染多种水源，尤其是医院中的冲洗液、消毒液及外用试剂等，已成为医院感染中的常见致病菌之一；NTM也存在于正常人群的皮肤、结膜囊、痰液及消化道中；NTM喜低温环境，在冷水与镀锌管道的生物膜中大量繁殖，国外报道的多例LASIK术后NTM角膜感染中，致病菌多数来源于手术室使用的冷却水系统。1.角膜手术：角膜屈光手术，尤其是激光原位角膜磨镶术破坏了角膜的完整性，为NTM的生长提供适宜的微环境，NTM种植于角膜瓣下，眼表防御系统不能对其发挥有效作用；术后局部使用糖皮质激素，抑制了细胞介导的免疫反应，不利于NTM的清除。2.眼部机理：眼部常用抗菌药物对NTM不敏感，并且药物难于穿透角膜瓣，也是NTM角膜炎发生的一个原因。3.其他：眼部外伤及配戴角膜接触镜等也可能导致NTM角膜炎。

检查1.细菌学检查对疑为NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如2～3次培养为同一种NTM，即可诊断。2.病理学检查对皮肤软组织NTM感染、NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症。3.Mantoux皮肤试验：结核分枝杆菌与NTM有共同抗原，虽然PPD皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD-T与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm。实验室检查实验室常用的检查方法包括涂片染色镜检、培养及动物实验涂片抗酸染色镜检，可给临床提供一个初步的实验室诊断，其优点为简便、快捷，但敏感性较低。用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检，敏感性明显提高。对于角膜溃疡可直接刮取溃疡处组织进行抗酸染色镜检及培养;而LASIK术后瓣下浸润的患者则应掀开角膜瓣取材进行涂片和培养。

诊断根据患者角膜手术史和临床表现可做出初步临床诊断，病因诊断需结合实验室检查。角膜刮片抗酸染色是早期诊断NTM病原的最常用方法；NTM的培养需特殊培养基及长时间的观察；有条件的单位可考虑行分子生物学检查，快速准确地检测NTM的存在。诊断依据包括：1.角膜屈光手术史。2.角膜基质层多灶性点、片状灰白致密浸润病灶，也可表现为孤立圆形病灶。3.角膜刮片抗酸染色阳性和(或)NTM培养阳性。4.对常规抗菌药物治疗效果差。

治疗1.药物治疗：长期以来，阿米卡星(amikacin)作为治疗NTM角膜炎的一线药物，在低浓度情况下可抑制NTM的生长，高浓度则具有较强的杀菌作用，但因其对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药菌株，故有学者提出新的大环内酯类药物如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素局部使用可作为治疗NTM角膜炎的首选药物。氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的体外抗菌活性，动物实验与临床应用中发现第4代氟喹诺酮类抗菌素中加替沙星的效果最好，且对角膜的毒性小。2.角膜瓣冲洗：对于使用上述药物治疗无效或中重度患者，可早期掀开角膜瓣，立即取材涂片镜检明确病原菌，若为NTM感染即用0．8%阿米卡星注射液或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣与基底床(5rain)；无条件取材镜检者可选用广谱的抗菌素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。3.手术治疗：尽管采取积极的局部治疗，仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗。此手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着；临床症状不缓解，对药物治疗反应差。瓣切除术既可提高局部药物浓度，又能破坏NTM的生存环境，消除瓣与基质间的小腔隙，使炎性病变得以控制。瓣切除患者在炎性病变控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。也有部分医师主张在药物控制感染的同时，直接行板层角膜移植术，也可取得较好疗效。术后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止NTM角膜炎病情复发。

预后本病一般预后良好，手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发，并有效保存有用视力。

预防1.角膜手术，术前应对眼睑疾病进行治疗；术中使用聚维酮碘(又称碘伏)消毒眼睑皮肤，避免将睑板腺分泌物随冲洗液流人手术野；术后加盖眼垫避免角膜瓣移动，使用有效的抗菌素滴眼液滴眼，可以有效预防本病的发生。2.避免与宠物、花木接触，禁止游泳，干眼患者经常使用人工泪液或安放泪道塞子等，这些均被视为重要的预防措施。3.防止角膜外伤，并对长期局部的激素应用有所防范。

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