外伤后脑脂肪栓塞

外伤后脑脂肪栓塞，多见于颅脑损伤合并肢体长骨骨折，或有大面积挤压伤的肥胖伤员，脂肪滴进入破裂的静脉窦而达血液循环虽有肺部滤过，但仍有一些从血流进入脑血流形成脑脂肪栓塞。别名：伤后脂肪栓塞症英文名：发病部位：颅脑就诊科室：神经外科症状：抽搐高热呼吸困难多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗手术并发疾病：脑疝是否遗传：否是否传染：否

症状1.皮下出血可在伤后2-3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1-2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折患者入院数天内应注意检查。2.呼吸系统症状主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。3.神经系统症状主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的神经系统症状时，应怀疑脂肪栓塞。

病因本病的主要发病原因是外部创伤导致的。当患者颅脑损伤合并有全身多发性损伤或长骨骨折，或有大面积挤压伤的肥胖伤员，脂肪滴进入破裂的静脉窦而达血液循环，造成体内多个器官的脂肪栓塞，其中栓子通过肺一支气管前毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔逸入体循环，虽有肺部滤过，但仍有一些从血流进入脑血管，形成脑脂肪栓塞。

检查1.血液检查：67%的患者有红细胞比容和血红蛋白降低,37%的患者血小板<150×10^9/L。血沉增快。50%患者血中游离脂肪酸、脂肪酶升高,但特异性较差。2.血气分析：多有低氧血症,PaO2<60mmHg,患者早期有低碳酸血症,后期PaCO2可增高,长骨骨折的患者,低氧血症是FES最早的体征之一。3.支气管肺泡灌洗液(BALF)检查:对于创伤患者,其BALF中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES,若含脂肪颗粒的巨噬细胞比例>5%则对FES有诊断意义。然而,此项检查的有创性限制了它的应用,而且在多项研究中诊断标准变化较大,其敏感性和特异性仍未确定。4.心电图：无特异性,常出现窦性心动过速,非特异性T波倒置或右束支传导阻滞。5.脑CT检查：可发现脑水肿和点状高密度影,无特异性,但有助于排除颅脑外伤。6.MRI检查：T2加权像是目前诊断FES最敏感的影像检查,能准确显示脑损害的严重程度,在FES神经系统症状出现4小时后能显示深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变,这种改变随着神经系统症状的消退而转为正。

诊断1.诊断外伤后脑脂肪栓塞的诊断标准目前采用的是1970年Gurd提出的这怒单标准，主要包括：主要指标、次要指标、参考指标。（1）主要指标：①皮下出血点；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无颅脑损伤的神经症状。（2）次要指标：①动脉血氧分压下降（60mmHg以下）；②血红蛋白下降（10g以下）。（3）参考指标：①心动过速大于120次/min;②体温大于38℃；③血小板减少；④尿脂肪滴阳性；⑤血沉大于70mm/h;⑥血清脂肪酶上升；⑦血游离脂肪酸阳性。上述指标中主要指标2项，或主要指标1项、次要或参考指标4项加上骨折或严重创伤病史、手术内固定史既可确诊。2.鉴别诊断复合性损伤患者，病情平稳或好转后又出现新的脑部症状，在考虑到颅内血肿的同时，应考虑脑脂肪栓塞的可能。CT扫描有助诊断。

治疗呼吸功能支持：FES是自限性疾病,仅需支持性治疗。支持呼吸功能是主要的治疗措施。对有FES危险因素的患者,特别是高危患者,应通过脉搏血氧计或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。一旦出现呼吸急促或呼吸困难,即应鼻导管或面罩给氧,PaO2维持在70～80mmHg以上。若给氧后PaO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难,应给予气管插管和机械通气。呼气未正压(PEEP)能扩张萎陷的肺泡,纠正通气/血流比例失调,增加功能残气量和肺顺应性,有利于氧通过呼吸膜弥散。药物治疗：过去静脉内使用酒精、高渗葡萄糖、肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林、白蛋白、抑肽酶等,因无确切价值,现已不推荐使用。肾上腺皮质激素的应用存有争议,但大量临床研究表明:早期应用是有益的,能降低血浆游离脂肪酸水平,对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应,降低血小板附着,稳定溶酶体膜,降低毛细血管通透性,减少间质性肺水肿或脑水肿,缓解脂肪栓塞的严重程度,提高PaO2。何种剂量最为适宜,尚缺乏对比观察。可使用甲基强的松龙每天80～160mg或每天1g冲击,连用3～5天。保护脑功能高热者可头部降温,脱水降颅内压,镇静安眠及高压氧治疗,对改善脑功能有一定意义。

预后外伤后脑脂肪栓塞及时诊治,预后较好；若栓塞严重者意识障碍加重，深昏迷，颅内压增高，可能导致死亡。

预防预防感染及防治休克对预防外伤后脑脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂栓时症状严重。对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防外伤后脑脂肪栓塞的发生十分重要。

外伤后脑脂肪栓塞