胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）是最常见的胰腺囊性病变，约占全部胰腺囊性病变的75%，多继发于急性胰腺炎，也可继发于慢性胰腺炎或胰腺损伤（胰腺外伤或手术创伤）。英文名：pancreaticpseudocyst发病部位：胰腺就诊科室：消化内科症状：腹痛恶心和呕吐多发人群：胰腺炎患者治疗手段：综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状胰腺假性囊肿的症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。主要为腹痛、恶心呕吐、发热、食欲下降。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻；压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿；压迫输尿管可引起肾盂积水等。体格检查时，约于50％～90％患者上腹部可以扪及包块。

病因1、主要原因是急性胰腺炎时外溢的血液和胰液进入胰周组织，或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿。由于胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成囊肿，囊壁内没有上皮细胞2、胰腺外伤或手术创伤

检查1、影像学检查是诊断PCN的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。2、针吸囊液分析及细胞学检查内镜超声下细针穿刺可以获取组织和囊液，进行肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测(癌胚抗原、CA19-9、K-ras基因突变等)，可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。3、内镜检查除了EUS之外，内镜检查技术还有内镜下逆行胰胆管造影、胰管镜检查、胰腺导管内超声、相干光断层扫描、激光共焦纤维内镜等，可根据病情需要选择使用。

诊断B超常用于胰腺疾病的筛选检查，因受胃肠道气体的影响，难以作出准确的诊断。CT和MRI是胰腺疾病最常见、最有效的检查方法。CT血管成像、MRI三维重建血管成像及MRI胆胰管成像可显示胰腺肿瘤和周围血管、胆道及胰管之间的关系，为手术切除提供指导。超声内镜（EUS）有助于区分胰腺假性囊肿和实性肿瘤。EUS引导下细针穿刺能明确肿块病理性质。

治疗1.保守治疗一般认为，囊肿直径小于6cm、观察时间小于6周的PPC可予保守治疗。对于诊断明确、无症状或症状轻微的PPC，即使囊肿大于6cm、形成时间大于6周，亦可进行更长时间的保守治疗[3]。保守治疗主要包括禁食或低脂饮食、营养支持、抑制胰酶分泌及抗感染治疗等。2.经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术是在CT或超声引导下经皮插入猪尾管至假性囊肿腔以达到囊肿外引流的目的。目前已基本取代传统的开腹外引流术。主要适用于以下几种情况：1）囊肿合并感染；2）全身状况差、手术风险高或高龄等不适合外科手术的患者；3）短期内迅速增大有破裂可能的囊肿；4）囊肿压迫临近器官，临床症状严重；5）急性PPC囊壁尚未成熟。经皮穿刺置管引流术具有创伤小、操作相对简单、能同时放置多根引流管引流并迅速改善患者状况等优点。其缺点在于感染风险较高，对患者生活质量影响较大，引流管堵塞风险相对较高，部分患者由于经久不愈的胰外瘘需再次手术，行窦道-空肠吻合术。相关研究表明其远期通畅率为50%[1]。囊内出血和胰性腹腔积液为经皮穿刺置管引流术的禁忌证。3.内镜治疗随着内镜技术的发展，PPC的内镜治疗与外科手术具有相似的有效性与安全性，但手术创伤更小、花费更少、住院时间更短，已逐渐被大多数中心认为是PPC的首选治疗方式。内镜治疗的目的在于建立囊肿与消化道之间的通道，以引流囊液。一般认为，囊壁厚度应在0.3～1.0cm，囊壁与消化道间距离应小于1cm。穿刺前应除外囊性肿瘤及假性动脉瘤，以避免内镜穿刺后引发大出血。内镜治疗的主要方式包括内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术和内镜下经乳头囊肿引流术。术前行ERCP有助于合理选择治疗方式。只要PPC与胰管相通，即可行内镜下经乳头囊肿引流术。由于假性囊肿与胰管相通，引流管顶端可置于胰管或直接置于囊腔内以便引流。囊肿壁和胃或十二指肠广泛粘连，胃或十二指肠腔内见明显外压性隆起者可行内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术。近年来，超声内镜技术的广泛应用可帮助指导术中确定囊肿的位置、大小及囊壁厚度，寻找囊肿与胃肠壁最紧密的部位，避开壁内血管并评估内镜引流是否通畅。此外，超声内镜技术还使得对胃十二指肠腔内无受压呈隆起改变的PPC亦可成功施行内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术4.外科治疗尽管目前PPC的治疗有多种选择，仍有部分患者需要外科手术治疗。手术指征主要包括：1）内镜和介入治疗失败或存在禁忌证；2）伴有复杂性或多发性主胰管狭窄；3）伴有胰头部炎性肿块；4）伴有胆总管受压狭窄；5）伴有静脉受压；6）多发性PPC；7）绝大多数胰尾部囊肿；8）囊肿出血、感染、破裂；9）怀疑为胰腺囊性肿瘤等。外科手术应在PPC囊壁充分成熟后进行，一般认为急性胰腺炎及胰腺损伤形成的假性囊肿4～8周后可行手术，慢性胰腺炎并发PPC的囊壁本身较厚，无需延迟手术。外科手术较非手术治疗的优点是可获取囊壁组织进行病理学检查，以除外其他胰腺囊性肿瘤。1）外引流术：由于介入治疗的广泛开展，以单纯外引流为目的的手术已基本放弃，主要适用于假性囊肿继发感染经皮穿刺置管引流失败、囊肿破裂后保守治疗效果不佳、准备行内引流术的病例术中发现囊壁不成熟而被迫行外引流等情况。2）内引流术：PPC内引流术是将假性囊肿与胃或小肠吻合，术后囊腔将闭合消失，术后复发少见。内引流术包括囊肿-空肠吻合术、囊肿-胃吻合术和囊肿-十二指肠吻合术，术后最常见的并发症为消化道出血，也是术后患者死亡的主要原因。内引流手术方式的选择根据囊肿位置而定。囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的内引流方式，但若假性囊肿的解剖位置特殊，如以胃后壁为囊肿前壁一部分的假性囊肿、胰头或钩突部与十二指肠距离小于1cm的假性囊肿等，囊肿-胃吻合术和囊肿-十二指肠吻合术可作为首选术式。囊肿-胃吻合术后出血率虽高于囊肿-空肠吻合术，但多数是可控制的，不应刻意为行囊肿-空肠吻合术而进行不必要的解剖分离，导致囊肿破裂，被迫行外引流术。对于慢性胰腺炎并发假性囊肿，无论内引流还是外引流，常常不能有效改善胰腺外分泌受阻，胰管-空肠吻合术为理想的手术方式。内引流术的具体原则为：（1）吻合口应在囊肿最低位；（2）根据囊肿部位就近引流；（3）剪除部分囊壁，保证吻合口足够大；（4）消除囊肿分隔；（5）囊壁行病理学检查，排除其他胰腺囊性肿瘤。3）胰腺切除术：胰腺切除术是治疗PPC的非常规术式，但也是治疗此症较彻底的方式，主要适用于多发性假性囊肿，胰体尾部严重慢性炎症伴囊肿形成、胰管狭窄，PPC与胰腺囊性肿瘤难以鉴别时。少数有症状的胰头部假性囊肿伴有胰头炎性肿块的患者，可行胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术。4）腹腔镜治疗：随着腹腔镜外科技术的发展，绝大多数PPC外科治疗的方式也可在腹腔镜下完成，其创伤小、恢复快、住院周期短、效果良好，且有利于彻底清除囊内坏死组织、确切止血。然而，由于腹腔镜手术有腹腔污染、胃穿孔、吻合不充分等缺点，仍需进一步的研究与探索。

预后PPC的成熟需要4周左右的时间，在这个过程中，大部分PPC经保守治疗可自行消退，其中急性胰腺炎并发PPC自然消退率在50%以上，慢性胰腺炎并发PPC由于其囊肿壁较厚，且常伴有胰管结构的改变（如胰管断裂、狭窄、结石等），自然消退率低于10%。此外，部分PPC虽持续存在，但不引起临床症状或症状轻微，亦可保守治疗。然而，若PPC引起临床症状、胃肠道或胆道梗阻、合并感染、出血或自发破裂，则需积极治疗干预

预防要防止胰腺炎的发生，我们在日常的生活中，要注意不要暴食暴饮，因为如果我们在日常生活中遇到合我们胃口的食物，我们就大量食用，这样食物会很快地进入到我们的十二指肠，刺激胰腺的分泌，造成胰腺炎的发生，还要注意不要经常饮酒，因为经常饮酒会造成胰腺的分泌物发生粘稠，堵塞胰腺的管道，使胰腺的分泌物不能排出，导致胰腺发生炎症。还要注意如果我们有胆道的疾病要及时治疗，如我们患有胆结石或胆道的其他疾病，我们都要及时治疗，因为这些疾病也会导致胰腺发生炎症。避免外伤和手术创伤。

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