老年人稳定型心绞痛

稳定性心绞痛也成劳累性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌符合的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧临床综合征。别名：老年稳定型心绞痛senilestableanginasenilestablestenocardia英文名：发病部位：心脏就诊科室：心血管内科症状：劳累后感觉胸闷心慌气短多发人群：老年治疗手段：药物康复疗法并发疾病：特指多种心律失常是否遗传：否是否传染：否

症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位。主要在胸骨体上段或中段之后或心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。一般发生在鼻部以下，肚脐以上的与活动有关的阵发性疼痛，都有可能是心绞痛发作。2.性质。胸痛常为压榨感、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。但是，糖尿病患者的痛感常常减弱，因此，无症状的心肌缺血发生较多。3.诱因发作常由体力劳动或用力排便或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。长期血糖控制不良也是易致病因素之一。4.持续时间。疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。疼痛持续时间多为3-5分钟，一般不超过半小时。5、缓解方式。一般在停止诱发症状的原来的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟是指缓解。

病因引起心绞痛的病因包括：①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄（常在75%以上）；②冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛；③冠状动脉其他病变：如炎症、栓塞或先天畸形；④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、陈发性心动过速；⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及（或）冠状动脉痉挛。

检查1、心电图是最常用，最重要的检查方法，包括静息心电图，负荷心电图和Holter检测。但心电图正常不能排除心绞痛。（1）静息心电图：此方法不能肯定是否有冠状动脉疾病，因为即使在心绞痛非常严重的病人静息心电图正常的也很常见（约占50%），但是，静息心电图可以有冠心病其他表现，例如陈旧性心肌梗死的表现或非特异性ST-T改变。（2）胸痛发作时的心电图：绝大多数心绞痛病人可出现发作性心肌缺血引起的ST改变，主要表现为ST段压低0.1mv（1mm），发作缓解后可恢复，有时出现T波倒置或低平。（3）负荷心电图试验：包括运动平板和二阶梯运动试验，在运动中出现典型的心绞痛；运动中或后即刻ECG出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，或原有的ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mv，并持续2min以上才逐渐恢复正常者；运动中血压下降等为阳性结果，阴性标准：运动已达预计心率，心电图无ST段下降或下降较运动前<0.1mv。（4）动态心电图：可发现有症状的心肌缺血和无痛性心肌缺血。2、实验室检查可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素；如贫血，甲亢及低氧血症、血糖、血脂异常等。3、超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常：运动减弱，无运动和矛盾运动。4、冠状动脉造影冠状动脉主要分支有>75%狭窄或左主干狭窄>50%，即可诊断冠心病。是诊断冠心病的金标准。5、冠脉CTA:多层螺旋CT冠状动脉呈像，可用于判断官腔狭窄程度与管壁钙化情况。不如冠脉造影准确。6、放射性核素检查：包括：核素心肌显像及负荷试验、放射性核素心腔造影，正电子发射断层心肌现象。

诊断根据心绞痛的典型症状，静息或疼痛发作时心电图或动态心电图中ST段T被改变，心电图负荷试验阳性，超声心动图出现节段性室壁收缩运动异常，放射性核素检查提示冠状动脉，冠状动脉造影阳性并不难诊断。但有时心绞痛发作症状不典型，一般发生在鼻部以下，肚脐以上的与活动有关的阵发性疼痛，都有可能是心绞痛发作。尤其是中老年人，必须排除心绞痛的可能。根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分级：I级：日常体力活动不引起心绞痛。通常的步行或上楼并不引起心绞痛发作，但可发生于强烈或长时间的劳力情况下（指工作或体力活动）。Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、上坡、餐后步行或上楼或者在寒冷情况下，顶风逆行时，情绪激动时，或醒来对的最初几小时内。平地行走2个街区，或常速情况下上相当于3楼以上的高度能诱发心绞痛。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走1～2个街区，或以平常的速度上3楼。Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛发作。

治疗一、发作时的治疗1、休息发作时立刻休息，一般停止活动疼痛可消除2、药物治疗硝酸甘油0.5mg舌下含化，1-2分钟起效，半小时后作用消失硝酸异山梨酯5-10mg舌下含化2-5分钟起效，作用维持2-3小时二、缓解期的治疗1、生活方式的调整戒烟限酒，减轻精神负担，食不过饱，避免熬夜2、药物治疗（1）改善心肌缺血、减轻症状的药物。①β受体阻滞药：通过减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力，使心肌耗氧量减低。糖尿病患者慎用，可选择对心脏有选择性的药物，如美托洛尔，50～200mg/d，分次服用。②硝酸酯类：二硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，3/d，或4h1次。单硝酸异山梨酯（异乐啶）无首剂效应，生物利用度高，20mg，2/d，口服。长效单硝酸异山梨酯50mg，1/d。硝酸甘油贴剂，贴在胸部皮肤，通过释放膜缓慢释放硝酸甘油，经皮肤吸收，24h释放5～10mg，24h更换1贴。如病情许可，夜间停止用药，可延缓耐药性发生。③钙通道阻滞药：降低心脏后负荷，扩张冠状动脉及侧支循环，增加冠状动脉流量，抑制心肌收缩力。地尔硫卓30～60mg，3/d，口服。维拉帕米40～80mg，3/d，口服。这两种药物可减慢心率与抑制心脏传导。氯苯地平5～10mg，1/d，口服。④其他：曲美他嗪，尼可地尔，中医中药（2）预防心肌梗死，改善预后的药物①阿司匹林，所有患者只要没有禁忌都应该服用。75-150mg/d。②氯吡格雷，75mgqd③β受体阻滞药，④他汀类药物⑤ACEI或ARB三、血管重建,主要根据患者冠脉病变情况及对开胸手术的耐受情况及程度及患者的意愿配合考虑，对于左主干合并2支血管以上病变或多只血管病变合并糖尿病建议CABG首选。①经皮冠状动脉介入治疗（PCI)②冠状动脉旁路移植术（CABG)

预后疾病的预后主要与心绞痛的程度、频率。血管病变情况及规律治疗有关

预防由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。1、一级预防措施包括两种情况：（1）健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。（2）控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。2、二级预防采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。（1）抗血小板药：阿司匹林（2）β受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后；（3）他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。（4）ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。

心慌气短胸痛