颅内转移瘤

脑转移瘤是身体其他部位的恶性肿瘤扩散转移至脑内，是全身癌瘤患者的主要病残及死亡原因之一。癌瘤、肉瘤及黑色素瘤均可转移至颅内。临床所见脑转移瘤大多数为癌瘤转移，占90%以上。别名：脑内转移性肿瘤颅内转移性肿瘤脑内转移瘤英文名：发病部位：颅脑就诊科室：神经外科症状：头痛呕吐视力障碍精神异常耳鸣耳聋多发人群：有其他肿瘤患者较常见治疗手段：药物治疗手术治疗放射治疗并发疾病：眼球震颤是否遗传：否是否传染：否

症状（1）一般症状和体征脑肿瘤本身的占位效应及脑水肿时颅内容物的体积超出了生理调节限度，或肿瘤靠近脑脊液循环造成梗阻性脑积水，或压迫静脉窦致静脉回流受阻所致。主要可有：①头痛多为发作性、进行性加重的头痛，清晨或睡眠为重，常因用力、喷嚏、咳嗽、低头或大便而加重，坐位、站立姿势或呕吐后可暂时缓解或消失。②呕吐常出现于剧烈头痛时，易在早上发生。③视力障碍主要为视乳头水肿和视力减退。④头昏头晕头昏（体位失去平衡的感觉）、头晕（天旋地转的感觉），以颅后窝肿瘤最常见。⑤癫痫发作约30%的脑肿瘤可出现癫痫，颅内压增高引起的癫痫常为大发作，局灶性癫痫发作常具有定位意义。⑥复视。⑦精神及意识障碍表现为淡漠、反应迟钝、思维迟缓、对外界事物漠不关心、活动减少、记忆力减退、定向力障碍等，少数有强迫症、精神分裂症或精神运动性发作，晚期有昏睡、昏迷等意识障碍。⑧头颅增大幼儿的前囟膨隆、头尾增大和颅缝分离，叩诊破罐音（Macewen征）。⑨生命体征改变如血压上升、脉搏减慢及呼吸不规律（Chyne-Stroke呼吸）。（2）局部症状颅内对脑的损害较重，且常有多发转移，局部症状显著，累及范围广。依肿瘤所在部位产生相应的体征。40%以上有偏瘫、约15%有偏侧感觉障碍，约10%有失语，5%左右有偏盲。位于小脑的患者有眼球震颤、共济失调等，还可有后组颅神经症状，如吞咽困难易呛咳等。

病因颅内是身体其他部位的恶性肿瘤扩散转移至脑内，其转移途径主要以直接浸润和血液转移为主。①直接浸润：头颅外围组织的原发和继发肿瘤可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质；②血液转移：大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统（Batson’splexus）向颅内转移；③脑脊液转移和淋巴转移：较少见。一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。

检查1.血液检查：一半的患者血沉加快，周围血象白细胞计数常增多，红细胞计数及血红蛋白减少。还有特异性的肿瘤相关指标检查提示肿瘤的性质和严重程度。2.CT扫描：不但可定位，并可显示肿瘤的大小、形状及脑组织、脑室的改变、特别易于发现多发性肿瘤、肿瘤类圆形或形状不规则，呈高密度或混杂密度影像，混杂密度者常为肿瘤内有坏死囊变，则显示有低密区。强化后大多有明显的块状或环状影像增强、肿瘤周围常有低密度脑水肿带。可见脑室受压变形，小脑肿瘤可见第三脑室以上对称扩大。3.头颅X线片：常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。4.MRI：MRI是较CT更为重要的检查，不但可以增加病灶发现率，特别对一些小病灶。而且还能精确显示肿瘤和重要神经结构的关系，鉴别原发脑肿瘤和继发的转移瘤，一般需要做增强MRI，更好显示病变。现在的PET-MRI则可以更加精确的检查全身的肿瘤转移和发生情况。

诊断（一）诊断依据：颅内的临床表现很像脑原发肿瘤，但如有以下情况应怀疑颅内：①年龄大于40岁，有嗜烟史；②病程中有缓解期；③有系统肿瘤史；④症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。对怀疑为颅内，尤其是有系统肿瘤史的病人，应首选头颅MR增强扫描。结合病史和针对性的辅助检查，诊断不难。（二）鉴别1.脑原发性肿瘤根据病史，特别是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时，一般不难鉴别，必要时可作CT等检查。良性脑原发性肿瘤有其自身特点，易于鉴别。恶性脑胶质细胞瘤，有时难与本病鉴别，需借助活检。表浅的脑膜转移瘤须与小的脑膜瘤鉴别，后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿。有颅骨破坏者，尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别。但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤，此时明确鉴别是不可能的。2.脑脓肿根据病史和必要的辅助检查不难与脑转移瘤鉴别，但少见情况下癌症患者可因下列因素发生脑脓肿，在诊断时要注意：1)癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降，易发生细菌或真菌感染。2)颅内或颅底转移瘤因放疗或手术治疗造成颅内外交通，便于细菌入侵。3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞，引起肺脓疡，从而导致脑脓肿。3.脑梗死或脑出血尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病，出血性和缺血性各半，其中半数生前可有症状，4%——5%为脑内血肿，1%——2%为硬膜下血肿。出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少。单纯从临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中，有时很困难，特别是转移瘤内出血，如黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者。由于出血常来自小血管，血肿沿神经纤维扩展，使后者发生移位而非破坏，如及时清除血肿，神经功能可望恢复。所以手术不仅可以挽救病人的生命，而且能明确诊断和获得良好的生存质量，因此，对临床诊断不明者，应及时开颅。4.脑猪囊尾蚴病须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫水接触史，典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿，大小不等，囊内有小结节。小结节的密度或信号可增强，如不增强则为钙化灶。病灶周围有轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠，对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访，可提高检出率。对于起病较缓慢者应与原发性脑瘤鉴别，可借助于以上已述及的颅内转移瘤的特点、原发癌灶的发现、CT或MRI发现有多发性病灶存在，则颅内转移瘤的诊断可以确定。对于起病较快者应与脑脓肿作鉴别，通常脑脓肿患者多有明显的感染史，CT、MRI的表现亦各有不同，可借以区别。脑膜上的广泛转移应与脑膜炎相鉴别，前者无感染征象，却常有明显的精神症状;脑脊液蛋白含量增高，但通常细胞并不明显增高，中性粒细胞亦很少见到。

治疗1、药物治疗主要包括激素、脱水治疗，目的是缓解因肿瘤引起的颅内高压症状，为下一步治疗争取时间。2、手术治疗(1)单发颅内转移癌：原发病灶已切除，患者一般情况较好，未发现全身多处转移者，应尽早手术。(2)多发颅内转移癌：原发病灶已明确，如果一般情况较差，特别是合并其他脏器如肝肾功能障碍、凝血机制障碍等，因手术不可能全切除，原则上不再手术。但对于颅内高压症状明显，其他脏器功能已经改善，为延长患者生命，也可以切除最大的或位于非功能区的病灶，手术以减压为主，待颅内高压症状缓解后再根据患者一般状态辅助化疗或放疗。(3)先发现颅内转移癌而未发现原发病灶，可先切除颅内病灶，根据病理所示的组织类型选择化疗药物和放疗方案，同时积极寻找原发病灶。(4)颅内转移癌和原发病灶先后发现，一般先切除原发病灶，后切除转移癌。但对于颅内压高症状明显，影响患者生命的情况下，也可先切除颅内病灶，后切除原发病灶。对原发病灶已广泛转移而不能手术者，也可单纯切除颅内病灶以缓解病情，延长生命，根据患者一般状态辅助化疗或放疗。(5)手术应准确定位，根据发病部位选择具体入路，切除病灶，术后可以采取各种方法降低颅内压，如激素、脱水药物、利尿药，定期复查肝肾功能和加用胃粘膜保护剂，其他治疗同开颅术后常规用药。3、放射治疗γ刀、X刀治疗或普通放疗均可选择，可首选也可作为手术后的辅助治疗，对于病情较重，高龄患者，不能承受手术的患者，若患者一般情况好，血常规正常，也可单独行放射治疗。4、化学治疗无论是否经过手术治疗，如果患者一般情况好，血常规、肝肾功能正常，均可以行化疗。一般根据原发肿瘤的性质选用敏感的化疗药物。

预后颅内转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周，病人多死于颅内高压引起的脑疝和脑干受压。

预防注意饮食卫生，避免苯并芘、亚硝胺等致癌物质进入体内。讲究个人卫生，锻炼身体，增强抵抗力，防止病毒感染。避免脑部外伤，发生脑外伤时应及时治愈。已患颅内肿瘤的人不宜再生育。日常生活中，应多食用些黄绿色蔬菜和水果，如胡萝卜、南瓜、西红柿、莴苣、油白菜、菠菜、大枣、香蕉、苹果、芒果等。

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