外伤性硬膜下积液

外伤性硬膜下积液又名外伤性硬脑膜下水瘤,常见于颅脑损伤后.颅脑损伤时,脑组织在颅腔内发生较强位移,导致蛛网膜被撕破.脑脊液流到硬脑膜下和蛛网膜之间的硬脑膜下间隙,聚集形成积液.别名：外伤性硬脑膜下水瘤traumaticsubduralhydroma英文名：traumaticsubduraleffusion,TSE发病部位：颅脑就诊科室：神经外科症状：外伤性出血多发人群：所有人群治疗手段：手术治疗对症治疗并发疾病：脑膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状1、本病特点：①积液多发生于枕部着地,入院时GCS评分3-12分的原发性颅脑损伤患者。②大部分患者合并脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。③积液部位多在幕上额颞区或波及邻近部位,多发生受力的对冲部位,发生于幕下者极少见。④原发性颅脑损伤较轻者,伤后可无或仅有短暂意识障碍,随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加深。2、临床表现:外伤性硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，在数小时内形成，慢性者可有包膜。①急性外伤性硬膜下积液:表现与急性、亚急性硬膜下血肿相似，但原发性脑损伤一般较轻，主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征。病情的进展比硬膜下血肿缓慢。②慢性外伤性硬膜下积液:慢性者与慢性硬膜下血肿的症状相似，起病隐袭，往往不被注意，直到出现颅内压增高症状、精神障碍及脑受压征象才就诊。严重时出现昏迷、瞳孔散大、去脑强直等脑疝症状。

病因1、病因：一般认为头外伤时，脑在颅内移动，造成脑池或脑表面的蛛网膜破裂并形成一个活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留，覆盖于额、顶、颞表面，引起脑组织受压的表现。一般为50-60ml，多者在100ml以上。临床上根据出现症状的不同分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性期者液体多呈血性，即蛛网膜下腔出血，血性脑脊液进入硬脑膜下腔，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体。硬膜下积液的蛋白含量较正常脑脊液为高，但低于血肿液体。2、发病机理①"活瓣"学说:颅脑损伤后,引起脑蛛网膜发生小的破裂,形成单向活瓣，脑脊液只能进入硬膜下腔而不能回流，或液体进入硬膜下腔后，蛛网膜破裂处被血块或水肿阻塞，使脑脊液积聚在硬膜下腔,结果形成硬膜下积液.②渗透学说:颅脑损伤后,破坏了血脑屏障,毛细血管通透性增强,血浆成分大量渗出,其蛋白含量增高,渗透压高,将周围脑组织,水分蛛网膜下腔水分渗入积液内,积液不断增大而形成.③压力学说:颅脑损伤时因外伤瞬间产生的颅内各腔的压力平衡失调,导致蛛网膜破裂,脑脊液向低压区聚集,形成硬膜下积液.

检查1、颅脑CT检查：典型表现为大脑凸面，颅骨内板下可见范围广泛的新月形低密度区，CT值早期一般在0～16Hu，邻近脑组织可见广泛水肿，占位效应显著，中线结构移位，累及双侧者中线结构移位可不明显，CT增强扫描，可见边界清楚，厚度均匀的细强化带，相对的脑表面呈脑回状强化，脓肿内缘的强化带密度不均匀，厚度不规则，以纵裂为主要范围的硬脑膜下脓肿，多为梭形。2、颅脑MRI扫描：脓肿在T1像上其信号低于脑实质而高于脑脊液，T2像上则相反，信号高于脑实质而略低于脑脊液，呈新月形，偶为梭形，其内缘不出现低信号的弧形带，冠状面图像可了解脑底部是否积脓，病灶邻近脑组织可显示脑水肿的信号。3、钻颅或前囟穿刺：婴幼儿患儿前囟硬脑膜下穿刺或成人经钻颅探查硬脑膜下发现脓液。

诊断1、诊断标准：①积液出现在伤后；②硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区宽度大于3mm；③病变区CT值小于20Hu；④CT表现没有强化的包膜。2、鉴别诊断：本需与蛛网膜下积液鉴别，其多发于婴幼儿，偶见于成人。病因尚未明确。多认为是生理性脑脊液吸收不良，致使脑脊液过多的积聚在蛛网膜下所致。MRI可以通过蛛网膜上粘连的血管流空，间接提示蛛网膜位置来提供明确的诊断。

治疗一、非手术治疗:1.慎用或不用脱水剂,以免颅压过低导致积液增多.2.应用神经营养药,脑血管扩张剂,抑制脑脊液分泌的药物,高压氧治疗等,以期改善脑血循环和代谢,为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能.二、手术治疗:A.原则:①消除积液的脑受压;②消除积液产生的原因;③消除积液囊腔.只有符合上述三项手术原则,才能从根本上防止积液的复发,达到彻底根治的目的.B.手术指征:①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者,无论积液量多少,均应采用手术清除积液,解除压迫.②幕上积液量>25ml者,幕下>8ml,即使未出现神经系统压迫,也应采用手术治疗,以利于病情恢复.③占位效应较重,有明显的颅高压症状,影像学检查(CT或MRI)示脑室,脑池受压,变形,中线移位>10mm者.④婴幼儿额前间隙大于6mm者.C.手术方式:①穿刺引流术.②对前囟未闭的患者采用普通静脉7号套管针,经皮前囟侧角穿刺持续引流.③合并颅内血肿,严重脑挫裂伤,有脑疝征象者,应及早开颅清除血肿和积液,去骨瓣减压.④体内分流术:体外引流后虽然临床症状改善,但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者.D.手术效果在于:①排液引流后有效地降低了颅内压力,阻断了因颅内高压所致的搏动性作用增强的恶性循环.②清除了蛋白质含量很高的不容易被吸收的液体.③硬膜下腔引流有利于脑组织的渗出液流出脑的表面,而不致渗入组织间隙促成或加重脑水肿.E.手术注意事项:1.预防气颅:①切开硬膜立即置管,避免脑脊液流出,过多气体乘虚而入;②置管后不急于放液,待封闭切口后接引流瓶密闭引流,否则因切口未封闭仍有颅内进气可能;③引流管接引流瓶前不能抬高而应夹闭,否则气体有可能从引流管进入颅内;④更换引流瓶注意夹管并保持低位.2.预防脑损伤:引流管应严格偏向硬脑膜方向,不要贴附脑组织,以免插管或拔管时损伤脑组织.3.术后要注意补充等渗液,引流管抬高15cm,维持正常颅压,必要时取平卧或头低位,有利于脑组织复位.

预后本病一般预后良好，但合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死亡率,文献报道合并脑实质损伤的外伤性硬膜下积液的死亡率可达12%-25%。

预防治疗邻近化脓性病灶，防止面部三角区及头皮的静脉逆行感染，外伤或开颅术时注意无菌操作，均有助于预防硬脑膜下积脓

患儿，男，现在年龄2岁7个月。无特殊症状。曾在7月大时，因不慎跌伤，导致双侧硬膜下积液。2013-6-28（图1）：双侧额颞顶硬膜下积液，左侧为重，中线稍向右偏移。2014-...