四边孔综合征

四边孔综合征是旋肱后动脉和腋神经或腋神经的一个主要分支在四边孔处受压，所致四边孔处压痛(并向臂部放射(伴肩臂外侧感觉障碍)三角肌功能受限等一系列临床症侯群。别名：四边孔综合症英文名：发病部位：四边孔就诊科室：骨科症状：疼痛功能障碍多发人群：无特殊人群治疗手段：综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状四边孔综合征好发于20~35岁青壮年的优势侧上肢。其特点是肩关节前侧和外侧疼痛，但定位较差，并在小圆肌附着区附近的四边孔处有压痛点。当保持患肢外展，外旋1分钟，可出现症状。除非三角肌明显受累，否则很难发现肌无力和肌萎缩。通过MRI可以发现腋神经支配的小圆肌的选择性萎缩。高度提示四边孔综合征；动脉造影可证实患肢在外展、外旋位时旋肱后动脉的阻塞，但当患肢内收位时恢复正常。病变与肩关节外展、外旋位斜形的纤维束压迫神经和动脉有关。这些纤维束带可通过后方入路进行松解，且疗效较好。有时，后盂唇侧方的囊肿也可引起神经卡压。

病因1、目前认为本病的发病原因与局部解剖关系密切，四边孔是由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨外科颈内侧缘组成的间隙，腋神经从臂丛后束发出后斜向后行，与旋肱后动脉一起紧贴四边孔内上缘穿过该间隙，在三角肌后缘中点紧贴肱骨外科颈后面走行，腋神经分支有肌支、皮支及关节支、肌支支配三角肌，小圆肌，皮支为臂外侧皮神经、分布于三角肌区的皮肤，桡神经及其发出的肱三头肌支均未穿四边孔，但腋神经穿过四边孔的位置与肱三头肌肌支相距很近，而距桡神经主干较远2、四边孔内充满纤维脂肪组织，对腋神经和旋肱后动脉起约束固定作用，当肩关节外展或前屈时，可造成该段腋神经的牵拉伤，并认为压迫的因素可能在孔外侧小圆肌止点处，切断小圆肌止点处腱性纤维扩大四边孔，可解除对腋神经的压迫-有人认为本病与外伤有关，也可能是肩关节活动使腋神经在肩袖周围的肌腹中反复磨擦致纤维化，产生压迫神经血管的粘连，陈德松等认为，随着肩部活动，腋神经在肱三头肌长头起始部纤维组织表面磨擦导致的损伤粘连可能是主要原因，解剖发现，肩关节处于前屈上举位时大圆肌拉长，张力增加(肌轴线接近垂直位，同时三头肌长头止点沿起点作160度旋转，结果四边孔容积减小，当肩关节内收后伸位时，四边孔容积增大，如此反复动作，长时刺激磨擦（引起该部位的神经血管局部增生改变(以致出现临床症状和体征，故本病与其局部解剖及长期的机械性劳损有直接关系）3、肩胛部创伤：如在对抗性比赛事故中，肩胛部受撞击或跌倒相撞等暴力致肩关节脱位，肱骨近段，肩胛骨骨折，三角肌撕裂伤等；使腋神经和桡神经肱三头肌支被挤压而损伤，四边孔内小静脉甚多，伤后血肿形成瘢痕进一步造成对神经的压迫；另外，少见的原因还有四边孔附近的占位性病变<imgsrc="https://kano.guahao.cn/H1b13658760">

检查1、通过MRI可以发现腋神经支配的小圆肌的选择性萎缩。高度提示四边孔综合征；2、动脉造影可证实患肢在外展、外旋位时旋肱后动脉的阻塞，但当患肢内收位时恢复正常。3、肌电图检查：提示腋神经损伤或同时伴桡神经肱三头肌支损伤，但无肩胛上神经损伤；

诊断诊断：本病是一种少见病症，有些病例可能被归纳到胸廓出口综合征中或并存于其中，有些则被误诊为臂丛上干损伤，腋神经损伤或肩周炎等，有人建议在诊断颈椎病和胸廓出口综合征以及单侧肩胛区不适时，如四边孔处有压痛，均应想到本病的可能，综合目前文献，认为本病主要诊断依据是：肩胛部不适，肩外展无力或受限三角肌肌萎缩，肌力减弱或麻痹，可伴有肱三头肌肌力减弱或麻痹，较三角肌轻，但桡神经主干不受累，肩臂外侧皮肤感觉障碍。四边孔处有固定压痛点，肩被动外展、上举、外旋等动作正常，但可诱发或加重症状；肌电图检查提示腋神经损伤，或同时伴桡神经肱三头肌支损伤，但无肩胛上神经损伤；诊断困难时，锁骨下动脉造影，动态观察旋肱后动脉是否在四边孔处受阻，MRI检查可见小圆肌萎缩，均有助于诊断。鉴别诊断：本病应注意与肩峰下滑囊炎相鉴别，二者疼痛部位相似，但前者定位差，压痛点位于小圆肌附着区附近的四边子孔处，肩关节外展、外旋时诱发疼痛。后者压痛点多位于肩关节前方三角肌止点，肩关节外展内旋时疼痛加重。MRI可进一步进行鉴别诊断。

治疗1、对早期轻症患者，保守治疗，局部封闭及理疗等，可使部分病例治愈；如保守治疗3~6个月无效再行手术探查,，手术治疗仅用于少数选择性病例，另有学者认为本病一旦确诊，就应积极手术治疗，不应等三角肌萎缩才手术，保守治疗效果不明显。2、手术应彻底解除对腋神经造成卡压的因素，多数学者报道切断小圆肌和（或）肱三头肌长头的腱性部分，可获得良好减压效果，术中应充分活动肩关节，检查松解是否彻底；有人建议在术中检查旋肱后动脉的通畅情况，借以判断松解彻底与否，是否要作神经内松解减压术，则应根据术中所见的神经病理改变情况来决定，如神经柔软无明显瘢痕，仅需外膜下注射糖皮质激素和神经营养剂，以利神经功能恢复。如神经条索状质地变硬，则应切开病变段的神经外膜，做彻底的神经松解术，如果伴有肱三头肌症状需探查桡神经肱三头肌支时，可于肩关节前方和腋后方分别做切口，以利显露及探查。

预后本病预后主要取决于神经病理改变程度、病程长短及减压是否彻底。如能早期明确诊断积极规范化治疗，神经病理改变较轻，预后良好，肩关节运动及前臂外侧皮肤感觉功能可恢复正常，肌力可达正常。反之，预后较差。

预防在生活工作中，注意劳逸结合，高危工作者，应该做好相应的安全措施，避免外伤、机械性损伤等。如已经发生本病的相关症状体征应及时去正规医院关节外科就诊，以免延误。

坎贝尔骨科手术学第12版.