腰背部手术后综合征

腰背部手术后综合征在广义上指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后，临床症状没有任何改善。是腰背部外科手术后常见的一组症状。别名：腰背部术后疼痛综合征英文名：发病部位：腰背部就诊科室：疼痛科症状：腰背痛下肢痛间歇性跛行排尿困难等多发人群：腰背部手术者治疗手段：手术药物治疗是否遗传：否是否传染：否

症状（1）腰背痛：主要在下腰部或腰骶部，大多在手术部位或手术邻近部位。疼痛性质多为慢性钝痛，也可以是急性剧痛，部分患者有痛觉过敏及触诱发痛。疼痛一般在夜间较重，受凉受潮、劳累均可加重疼痛以致患者不能站立行走。（2）下肢痛：疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足背或足底；高位椎间隙病变患者表现为大腿前侧疼痛，有的甚至表现为下腹部疼痛。（3）间歇性跛行：腰背部手术后综合征患者引起椎管狭窄的因素较多，所以间歇性跛行并不少见，表现为行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重，蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。（4）神经功能损害：腰臀部肌肉及下肢受累神经支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，可有足下垂的表现；腰臀部及腿可出现感觉过敏、减退或消失，而以感觉减退多见。若患者马尾神经受压或有损伤炎症，可引起括约肌及性功能障碍，表现为大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性患者可发生阳痿等性功能障碍。

病因本综合征发生有诸多原因，但多与手术有关，包括手术指征的掌握、病例选择、手术方法，操作技术，且有精神因素，具体可以分为术前、术中、术后三方面。1.术前因素：（1）诊断失误：仅满足腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症单一诊断，而遗漏其他诊断，相应处理不当，造成腰背部手术后综合征；（2）定位失误：椎间盘在哪一节段突出和哪一根或多根腰神经根受压诊断错误。2.术中因素：（1）术中定位失误；（2）手术缺乏彻底：髓核摘除不彻底，引发再突出；忽略了位于后纵韧带前后的脱出及游离型椎间盘突出；侧隐窝的探查减压不彻底，对于黄韧带在其两侧椎弓根处构成纤维性管道的侧壁部分及关节突内聚造成的狭窄未彻底切除；忽视了硬脊膜的纤维束带；椎体后缘骨赘没用弯凿凿除；椎管狭窄减压范围不足。3.术后因素：（1）手术范围过大造成术后腰椎不稳、滑脱：根据文献报道广泛椎板切除腰椎不稳、滑脱发生率为34%，尤其对于关节突的去除范围，一般限制在关节突的1/2-1/3；（2）其他节段的再突出，这主要是相邻节段退变引起；（3）硬膜外腔形成瘢痕，即硬膜外纤维化，瘢痕形成，据有关文献报道在腰背部手术后综合征中占5%-24%；（4）椎板再生等致椎管狭窄；（5）感染因素致粘连加重：由于手术扩大损伤纤维软骨板致使椎间出血引起椎间隙感染增加。

检查1.查体：腰臀部棘间、棘旁、臀外皮神经投影处等可有压痛，大多向大腿放射。2.膝腱反射试验：可见膝腱反射或（和）跟腱反射减弱或受累。3.直腿抬高试验：直腿抬高加强试验及股神经牵拉试验阳性。4.磁共振增强检查：表现为髓核突出或脱出，脱出髓核残存，硬膜外疤痕粘连，疤痕组织压迫硬膜囊，椎管内囊肿，硬膜破损。5.CT检查：表现为小关节突增生合并侧隐窝狭窄，椎间盘突出或脱出，侧隐窝狭窄。6.脊髓造影：表现为硬膜囊变形变细或完全梗阻，神经根袖消失，手术间隙造影剂仍有充盈缺损。

诊断1.诊断标准：（1）有腰椎椎板切除手术史；（2）距手术时间≥1年；（3）腰、臀、腿部持续疼痛或疼痛每年发作≥4次，疼痛影响正常生活及工作；（4）CT(或增强)、MRI提示复发性椎间盘突出或硬膜外组织增生。2.鉴别诊断：（1）腰椎间盘突出症：除腰痛外伴患肢坐骨神经痛，呈阵发性加剧，直腿抬高试验受限，棘旁压痛伴患肢放射痛等。（2）腰椎肿瘤：中年以上腰痛呈进行性加重，有夜痛症，经过对症处理又不能缓解其疼痛者，应高度警惕。若属脊髓、马尾部肿瘤的话，可伴有大，小便失禁、马鞍区（即会阴部）麻木刺痛，双下肢瘫痪等。（3）腰椎结核：腰痛伴低热、贫血、消瘦等症，同时血沉增快，拾物试验阳性火线检查可见有骨质破坏，腰大肌脓肿。（4）肾周围炎：腰痛伴发热，血白细胞数增高，尿常规检查有白细胞，肾区叩击痛者。（5）妇科疾病：女性腰痛伴周期性改变者。

治疗1.手术治疗：长期以来对腰背部手术后综合征多主张手术治疗，但近年研究发现，尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3-6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善，一般在术后8-16个月症状即复发加重，引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对腰背部手术后综合征基础和临床研究的不断深入及大量临床实践说明，无论采用传统或非传统手术治疗腰突症，均难以避免FBSS的发生，尤其是自身免疫性炎性反应，是无法通过手术消除的。2.对症治疗（1）消炎镇痛：腰背部手术后综合征以炎性反应为主要原因者，可以全身应用非甾体消炎镇痛药，侧隐窝注射O3及消炎镇痛液，以抑制自身免疫反应，减轻神经根的炎症反应，消炎镇痛，症状体征亦随之缓解。（2）抗感染治疗：全身应用有效抗菌素。因手术后间盘感染引起严重腰痛，以往单纯应用抗生素很难达到病区，故治疗效果不佳。加用椎管内注射O3，可在感染间隙发挥很强的消炎抗感染作用，故效果较好。（3）腰椎间盘突出的治疗：对于由椎间盘突出而产生症状者（经CT或MR可证实），需对突出间盘进行处理。治疗时要认清腰背部手术后综合征的病机病理，采取针对性治疗，无论是复发或新发的间盘突出，都要根据突出的位置、形态、大小、盘内压力、纤维环的完整性，伴随症状等选择不同的治疗方法，或不同方法的组合。包容型间盘突出（膨出型突出）且盘内压力增高者，采用盘内减压消融的方法，如低温等离子消融或减压器减压（旋切）法；若同时合并交感神经兴奋性增高症状，则经皮激光减压术（PLDD）为最佳选择。在完成上述方法时同时注入O3，则会使效果更佳。髓核突入椎管、侧隐窝、椎间孔或椎间孔外口椎体内，采用突出物内（靶点）射频热凝毁损加O3注射；脱垂或上翘的椎间盘突出，采用由盲端至基底部分次分层靶点射频加O3注射，防止突出物脱落至椎管、神经根管，产生马尾、神经根的急性压迫。3.无创治疗无创治疗可做为微创治疗的辅助治疗，加强微创治疗的效果；在微创治疗后的康复期可应用无创治疗促进康复，在微创治疗的疗程中或疗程后可应用无创疗法治疗椎管外较弥散的软组织病变和椎管内的炎性病变。无创治疗主要包括：(1)骨盆牵引：牵引治疗可以扩大椎管容量，是治疗椎间盘病变的常规基础疗法。(2)推拿按摩：用理筋、颤压、拔腿压腰、抬腿等手法。(3)理疗：超激光、TENS、微波热疗、超短波等。多电极调制中频脉冲电刺激腧穴方法：同时刺激腰背部及委中等腧穴来治疗腰背部手术后综合征也显示了较好的效果：调制中频电流能改善局部血循环，使局部血流加快，促使局部钾、激肽、胺类等致痛物质的转除，并可消除组织和神经纤维间水肿，减轻压力而达到间接镇痛的目的。

预后腰背部手术后综合征预后不良，治疗相当困难，患者常失去信心，造成心理障碍，并引起全身性功能紊乱。

预防本病的预防主要是提高医生的医务水平，减少手术失误的产生；同时术后严密观察，避免术后感染，可以减少本病的发生。

腰背部手术后综合征