椎间隙感染

椎间隙感染为化脓性脊椎炎的一种类型，另一种为椎体化脓性骨髓炎，由溶血性金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，患者有寒战、高热、腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状。英文名：infectionofintervertebralspace发病部位：脊椎就诊科室：骨科症状：背痛反复高热寒战多发人群：椎间盘手术后患者治疗手段：药物治疗手术并发疾病：截瘫是否遗传：否是否传染：否

症状1.原发性椎间隙感染成人原发性椎间隙感染无椎间盘手术病史及脊柱封闭或穿刺史，症状主要表现为腰背部疼痛，体位变化时症状明显，夜间症状重，白天轻，严重时只能卧床。神经根刺激症状多不明显，部分病例因脓肿压迫神经组织而出现肢体感觉异常、运动障碍和直腿抬高受限等症状。发热是椎间隙感染全身表现的一种，一般为间歇性低热；儿童原发椎间隙感染与成人不同，常伴有不安、哭闹、不能保持原来体位。可伴有寒战发热、食欲下降、精神淡。但其病程短，吸收快，甚至卧床休息即愈。2.继发性椎间隙感染继发性感染起病可分为急性、亚急性、慢性。腰背痛是椎间盘感染的主要症状：向腹股沟、髋部及大腿扩散；可有下肢放射痛：受累节段棘突有叩痛，骶棘肌紧张。体温38℃以上，有时可高达40℃。术后椎间隙感染的四个临床特点是①手术后腰部疼痛；②腰部肌肉痉挛；③体温可升高，多数为低热，血沉加快，而白细胞正常；④伤口无红肿，但有深压痛和叩击痛。剧烈的腰背痛是椎间隙感染最突出的症状，活动时加重、牵拉试验阳性、偶尔出现皮下浅表脓肿。经皮椎间盘切除后椎间隙感染最突出的症状是腰肌痉挛。如果神经根或脊髓受压，可出现运动或感觉改变。若未迅速治疗，可发生不可逆的神经损害。平均手术后15d出现症状，由于急性期的神经影像学检查阴性，应认识本病的症状，如果术后3-30d出现严重腰痛、椎旁肌痉挛、脊柱活动受限和发热时，应考虑有椎间隙感染的可能，但约有14％的患者没有感染症状，只是术后ESR增快。

病因有关椎间隙感染的确切病因目前尚不十分清楚，国内外学者认为有三大学说，即细菌感染、无菌性炎症和人体自身免疫性反应学说。1、细菌性感染：临床上将椎间隙感染分为原发性和继发性两种类型，前者多为血源性，后者多为医源性因素。（1）原发性椎间隙感染：据文献报道，脊柱血源性化脓性感染占全身骨髓炎病例的1％。大多数学者认同此观点。原因是：①部分患者有寒战、高热、乏力等全身中毒表现。②血液及椎间盘组织细菌培养呈阳性。病原菌主要为金黄色葡萄球菌、其次为表皮葡萄菌；而革兰氏阴性杆菌、丙酸杆菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、霉菌、念珠菌、埃肯氏菌属、金氏菌属等也有报道。③抗生素对本病治疗有效。（2）继发性椎间隙感染：常继发于椎间盘手术、经皮髓核摘除(PLD)、椎间盘造影、化学髓核溶解术和类固醇类药物注射等脊柱手术和介人性检查治疗。根据文献报告，医源性椎间隙感染的发病率为0.2％-4％。常见原因是有些医院行PLD和椎间盘造影并非在手术室进行，而是在X光室内操作，由于消毒不严格，细菌密度较高，污染机会多，操作中将细菌带入椎间隙。2、无菌性炎症：有学者认为由于椎间盘本身血运较差，手术时破坏了椎体边缘微弱的血液循环。并损伤了软骨板，使椎体裸露的松质骨出血，血凝块和残余髓核碎片积聚在椎间隙内，发生无菌性炎症。3、自身免疫性反应：也有学者认为椎间盘胚胎发育成熟后血管退化而无血供，被纤维环包裹与血液循环隔绝，因而具有抗原性基础。研究证实椎间盘突出症存在细胞和体液免疫反应的异常，椎间盘组织的I型和II型胶原、糖蛋白以及软骨终板基质成份是潜在自身抗原。淋巴细胞对其极度敏感，存在细胞免疫反应的异常。纤维环的破裂是激发体液免疫反应的关键。基于上述理论，有些椎间隙感染可能是由于纤维环破裂，形成抗原抗体免疫复合物，吸引了大量的炎性细胞，发生自身免疫反应性炎症。

检查1.常规检查：白细胞计数可升高或正常，血沉多明显加快。2.血和椎间隙细菌培养：血细菌培养对于诊断有一定帮助，但阳性率不高。3.影像导向下经皮穿刺病变椎间盘抽吸活检：随着介入放射学发展，利用经皮穿刺椎间盘抽吸切割术的原理，在影像导向下行病变椎间盘抽吸活检，为明确椎间隙感染诊断提供依据。4.X线检查：X线片先是相邻椎体骨密度降低，发病3个月后出现椎间隙变窄，相邻椎体骨破坏，硬化增生，并形成骨桥。50％病例的椎间隙似气球样膨胀，表示感染向椎体内扩散。最终相邻椎椎体间可形成成骨桥，表示感染已停止。5.ECT扫描：表现为感染椎间隙的局部核素浓集，但特异性较差。由于核素扫描的阳性结果主要依赖于感染椎间隙的血供增加，而椎间隙感染早期病变局限于无血供的椎间盘内，故至终板发生破坏方有阳性表现，核素扫描的缺点还在于存在一定比例的假阳性。6.CT检查：早期主要表现有椎间盘密度减低，且变扁变大，类似椎间盘膨隆征象，病变椎间盘与腰大肌之间界限模糊，随后可出现椎体终板破坏及硬化征象。7.MRI检查：MRI的主要表现为在TlwI上椎间盘与相邻椎体呈低信号改变：在T2wI上椎间盘呈高低信号混合性变化，髓核内裂隙消失，受累及的椎体信号增高，并可清楚显示病变向周围浸润情况。

诊断1.诊断：根据平片椎间破坏程度。将椎间隙感染分为5期：①病程3个月时，椎间隙高度减低；②椎间隙狭窄2-3个月后，受侵椎间隙相邻椎体硬化，与结核不同；③受侵椎间隙相邻软骨终板有破坏，表示有扩散；④椎间隙狭窄及椎体硬化进一步加重，甚至椎体部分缺损，出现ballooning征；⑤在纤维环周围骨形成，出现骨桥。2.鉴别诊断：椎间隙感染主要与脊柱结核和脊柱肿瘤鉴别。（1）脊柱结核：椎间隙感染患者多数有腰椎手术史，脊柱结核有肺部疾病及结核接触史且有午后低热、盗汗、消瘦等表现。椎间隙感染最先发生在椎间盘内，在椎体侵蚀上不如脊髓结核广泛、严重，仅仅表现为相邻的上下2个椎体的部分或全部炎性改变，而椎体变形骨折的情形较少，在周围软组织炎症方面也不如脊柱结核明显。脊柱结核依据脊柱活检及脓汁细菌学检测可确诊。（2）脊柱肿瘤：脊柱肿瘤患者多无脊柱手术病史，无发热、切口红肿等感染迹象，ECT检查若提示有多处核素浓集，一般考虑为肿瘤，病理检查可明确诊断。

治疗儿童治疗以保守为主，卧床休息，应用抗生素即可；成人有的需要手术。1.制动：疑为椎间盘感染者，让病人静卧．腰部制动，以减少疼痛及感染扩散。症状缓解后，可在石膏围腰或支具的保护下下地活动。2.抗生素：足量有效的应用抗生素静脉滴注，因多系金葡苗感染，故首选青霉素类；头孢唑啉对椎问盘穿透性较好；也有选用洁霉素及妥布霉素者引。抗生素静脉滴注要到临床症状消失为止。3.手术：椎间隙感染保守治疗时间长，临床症状缓解慢，患者要忍受长期剧烈疼痛，近来一些学者主张手术治疗，手术适应证主要有神经受压症状明显、脓毒血症、脊柱不稳或进展性的脊柱畸形、短期保守治疗无效、患者依从性差、顽固性疼痛等。椎间隙感染治疗可采用的术式有前路、后路及联合入路。

预后椎间隙感染预后一般，感染一旦不能有效控制病程，可引起椎间隙塌陷，感染、坏死组织向椎管内侵入，挤压神经根或马尾神经丛，给患者带来极大的痛苦。因此务必早期有效控制其进展。

预防对原发椎间盘感染，主要是提高警惕，对脊柱深在的疼痛，应想到此症而作必要的检查，包括同位素及MRI，一经发现，当即采取切实有效措施，进行治疗。为预防继发性感染，术前应仔细检查发现患者的感染灶，并加以治疗，特别是盆腔、泌尿道及会阴部的感染；严谨备皮；术前一天静脉应用抗生素，术中亦应静脉滴注；严谨手术中的一切无菌措施；手术中如无必要，尽量不要破坏软骨板，以免造成椎间隙出血；术毕以清洁的无菌盐水冲洗椎间隙，最后用庆大霉素液冲洗。正确安置负压引流，术后继续应用抗生素至体温正常。临床证明手术注意无菌，感染率可明显减少。术中谨慎操作及作好围手术期处理，是防止椎间隙感染发生的基本措施。

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