左下肢血栓

左下肢血栓是指血液在下肢血管内不正常凝结而引起的病症，又分为下肢深静脉血栓和下肢静脉血栓，是常见的周围血管疾病，其导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。英文名：发病部位：左腿就诊科室：血管外科症状：疼痛小腿发胀静脉血栓多发人群：老年人治疗手段：药物治疗并发疾病：肺栓塞是否遗传：否是否传染：否

症状本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。同时根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下：1.小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2——3倍，Homans征阳性或阴性。3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2——3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。

病因1.静脉血流滞缓引起血液淤滞的原因很多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能；术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

检查1.血管无损伤性检查法近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法，乃是今后努力的方向。2.上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30°——45°。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉，用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80——100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。3.造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。4.实验室检查D二聚体（D-dimer）检查，D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。

诊断1.诊断要点（1）多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。（4）后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。（5）血栓脱落可致肺栓塞。（6）放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。2.鉴别（1）急性动脉栓塞：本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。（2）急性下肢弥散性淋巴管炎：本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点可与下肢静脉血栓相鉴别。

治疗1.卧床休息和抬高左下肢：腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛，建议严格卧床休息1-2周以防止肺栓塞的传统方法遭到了质疑，肺部扫描显示卧床并没有降低肺栓塞的发生率。此外，与卧床相比，早期下床活动可使患者的疼痛和肿胀改善得更快。深静脉血栓患者穿用弹力袜可改善疼痛和肿胀长期穿用，可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征。2.抗凝疗法：这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，过渡到口服抗凝药物，如华法林，由于华法林与药物或食物相关作用复杂，个体剂量差异大，有出血风险，需要监测，近年来，研制出许多新型口服抗凝药物，如利伐沙班等。利伐沙班极少受药物或食物影响，一般无需检测，使用方便。3.溶栓治疗：包括系统溶栓和导管接触性溶栓，使用的药物多是尿激酶等。系统溶栓经静脉全身溶栓：通过浅静脉进行全身给药，使药物随血液循环在体内均匀分布，达到溶栓目的。介入溶栓多指保留导管接触性溶栓：又称为CDT。经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅。有学者认为，导管溶栓治疗髂股静脉血栓比单纯抗凝可改善生活质量。4.深静脉血栓的长期治疗：深静脉血栓抗凝治疗持续时间仍有争议，长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简单因素如手术或静止导致的深静脉血栓，抗凝时间需持续3个月，对于特发性深静脉血栓，建议抗凝时间需持续6-12个月.对于恶性肿瘤患者，低分子肝素由于华法林，用药时间为3-6个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素，建议抗凝时间需持续至少12个月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。

预后本病可有肺栓塞等并发症所以预后不佳。引起肺栓塞者不能及时发现，有猝死的风险不引起肺栓塞者预后尚可。

预防对具有高危险因素的患者，要采取综合预防措施。如手术患者术前与术后采取必要的药物预防措施。术中操作时，在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。

本病可有肺栓塞等并发症所以预后不佳。引起肺栓塞者不能及时发现，有猝死的风险