21羟化酶缺乏症

由于编码21羟化酶基因的缺失、转换活突变，导致体内21-羟化酶缺乏或不足从而出现人体糖皮质、盐皮质激素减少，雄激素分泌增多，患者出现男性化和失盐症状。别名：21-羟化酶缺陷英文名：congenitaladrenalhyperplasia，CAH发病部位：肾上腺就诊科室：内分泌科小儿内分泌科症状：皮质醇分泌不足的表现失盐表现雄激素过多多发人群：阿拉斯加爱斯基摩人治疗手段：药物癖咨询是否遗传：是是否传染：否

症状21-羟化酶缺陷的分型不是指不同的疾病，而是反应了同一种疾病严重程度的连续性变化。经典型患者的21-羟化酶活性完全或者几乎完全丧失，一般在出生时即有明显临床表现，而非经典型患者，出生时可无临床表现，症状一般较轻，出现也比较晚。21-羟化酶缺陷症患者的主要临床表现是皮质醇分泌不足的表现、失盐表现以及雄激素过多的表现等。1.单纯男性化型：体内酶活性1%，该型约占21-羟化酶患者总数的1/14,是指患者有明显雄激素过多的表现，而无失盐的临床表现。通常胎儿即开始起病，表现为女性胎儿男性化。2.失盐型：体内酶活性0%，出生后表现为皮质醇缺乏症群、女性新生儿的外生殖器男性化以外，还伴有失盐症候群。新生儿可在出生后一周内表现为肾上腺危象，拒食、昏睡、呕吐、腹泻、脱水、低血压、体重锐减等，可有高尿钠、低血钠、高血钾和代谢性酸中毒等临床表现，严重时可出现低血糖和低血容量性休克，亦称作失盐危象，多于出生后两周内出现3.非经典型或迟发型21羟化酶缺陷症：体内酶活性20%~50%，此种类型的21羟化酶缺陷症患者的酶缺陷的程度和临床表现都要比经典型轻。其临床表现差异很大，可以无任何症状或较轻的症状，而症状的轻重又可随时间的变化而有所改变。患者在儿童期或成年早期可表现为提前阴毛初现或类似多囊卵巢综合征的表现如多毛症、痤疮、月经紊乱和不育等4.21羟化酶杂合型缺陷：他们的临床表现复杂，可能并不危害患者的生育能力而仅表现为雄性激素过多的症状。

病因1.21羟化酶即P450c21，为细胞色素P450单氧化酶。它通过黄素蛋白-P450还原酶从NADPH获得电子，人体内糖皮质激素和盐皮质激素的合成都需要这个酶的参与。2.人类有两个CYP21基因，即活性CYP21A2基因和无活性的CYP21假基因（CYP21A1P）。二者98%的序列同源，呈串联排列于HLAIII型区域的C4A/C4B、XA/XB、YA/YB基因之间，多数常见的21羟化酶缺陷症患者为基因转换所致。CYP21A2基因的完全缺失或转换、8种假基因衍生的点突变、一种8个碱基的缺失突变约占到21羟化酶缺陷症患者95%的病因。目前关于21羟化酶缺陷症的基因型和临床表现型之间的关系已研究清楚。一些不是非常重要的等位基因突变仅引起21羟化酶活性的部分丧失，引起较轻的表型。

检查1.生化检查激素水平测定在21-羟化酶的诊断中非常重要。包括血皮质醇和24小时尿游离皮质醇水平降低或正常。血浆ACTH水平在经典型中明显升高，而在非经典型中升高可不明显甚至可以不升高。雄性激素如DHEA、睾酮、雄烯二酮高于正常。失盐者须进行血生化检查如血钾、钠、氯、血糖等。未成年者须查骨龄，新生儿要进行染色体核型分析，对外生殖器难以辨别性别者除进行染色体核型分析外还要进行其他检查以帮助判断性别，如盆腔彩超检查内生殖器结构等。最重要的诊断手段是17α-OHP测定及其ACTH兴奋试验。快速ACTH兴奋试验是确诊21-羟化酶缺陷症的标准诊断试验，也是区分其各种临床类型的最好的生化方法，2.基因诊断进行21-羟化酶缺陷症基因诊断的主要方法包括，通过SouthernBlot方法检测基因缺失和可导致酶活性完全丧失的较大的基因转换，以及通过等位基因特异性寡聚核苷酸探针斑点杂交方法检测基因突变。近几年有人开始用等位基因特异性PCR方法检测点突变，目前此法已逐渐取代了斑点杂交探针方法检测点突变。3.特殊检查肾上腺影像学检查在诊断中占有很重要的地位，可选B超、CT、MRI和131I标记胆固醇肾上腺皮质扫描检查，以鉴别肾上腺增生与肿瘤。B超对肾上腺肿瘤有定位诊断价值，未发现结节也不能排除肾上腺病变。CAH患者B超一般不能检测到双侧肾上腺增生，若发现双侧肾上腺回声增强、增宽，则应进一步行CT、MRI检查。

诊断如临床出现以下情况：1.新生儿出现失盐表现（如脱水、休克等）、外生殖器难以辨别性别、女性新生儿有假两性畸形、“男性”患儿有双侧隐睾2.儿童期生长加速并有女性男性化或男性假性性早熟表现3.青春期或成年女性出现男性化、多毛、痤疮、月经不规律、不育等症状时均需要考虑有无21羟化酶缺陷症的可能。再做进一步检查以明确诊断。

治疗21-羟化酶缺陷症患者的治疗目标因患者的年龄不同而有所区别，所有年龄患者的治疗过程均充满了困难。儿童期患者的治疗目标是通过糖皮质激素和盐皮质激素的替代治疗，预防失盐危象，抑制肾上腺雄激素的分泌从而获得正常的生长和骨骼的成熟。对于儿童后期和成年期的患者，适当的替代治疗同样重要，过度替代可导致肥胖和青春期延迟，而不充足的替代将导致性早熟。

预后CAH的治疗是终生的。一般情况下，如果治疗及时并且治疗适当，本病预后尚好，但疗效是否满意，取决于病变的严重程度和开始治疗时间的早晚，同时与能否坚持规律的服药也有密切关系。一般来讲，治疗开始越早，越规范合理，效果就越好，可望获得正常的生长、发育和生育能力。就生育能力和身高而言，研究表明，经正确治疗，经典型21-羟化酶女性患者的生育率仅有60%；而身高问题更是21-羟化酶缺陷症治疗中的一个难点，即使是依从性最好的患者也难以达到根据其父母身高的预测值。

预防由于积极的治疗能够有效的治疗女性胎儿的宫内男性化，目前提倡对21-羟化酶缺陷症进行产前诊断。尽管目前也可检测羊水中的17α-OHP，但是最有效的诊断手段是通过妊娠早期绒毛膜取样进行快速的基因分型检查

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