热带型肺嗜酸性粒细胞肺炎

热带型肺嗜酸性粒细胞肺炎发病隐袭，低热（1～2周）、体重下降、衰弱、胸痛、肌肉麻木、厌食和阵发性夜间干咳、咳少量玻璃透明状黏稠痰、气喘（严重者可呈哮喘持续状态）及心血管系统和神经系统受累的表现。别名：热带嗜酸细胞增多肺炎英文名：prolongedeosinophiliapneumonia发病部位：肺就诊科室：呼吸内科症状：体重减轻出汗持续低烧多发人群：中年治疗手段：药物治疗并发疾病：呼吸衰竭NOS是否遗传：否是否传染：否

症状1.临床症状及体征：CEP患者病程多在2～6周。典型症状是：间断咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难、发热，以低热为主，伴有出汗，体质量下降等，易被误诊为肺结核、肺部肿瘤。肺外表现常不典型，关节痛、神经病变、皮肤荨麻疹及胃肠道病变也有报道，容易与CSS和IHES相混淆。CEP一般不会导致急性呼吸窘迫综合征，也有由CEP导致急性呼吸窘迫综合征的案例报道。2.体征约有半数以上患者表现为双肺哮鸣音及湿哕音，肺外则有淋巴结及肝脾肿大，但均不常见。临床症状及体征：CEP患者病程多在2～6周。典型症状是：间断咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难、发热，以低热为主，伴有出汗，体质量下降等，易被误诊为肺结核、肺部肿瘤。肺外表现常不典型，关节痛、神经病变、皮肤荨麻疹及胃肠道病变也有报道，容易与CSS和IHES相混淆。CEP一般不会导致急性呼吸窘迫综合征，也有由CEP导致急性呼吸窘迫综合征的案例报道。体征约有半数以上患者表现为双肺哮鸣音及湿哕音，肺外则有淋巴结及肝脾肿大，但均不常见。

病因发病与丝虫感染引起的过敏反应相关，为Ⅰ型、Ⅲ型变态反应，也可能与Ⅳ型变态反应相关。

检查1、实验室检查：可见外周血嗜酸粒细胞常升高。2、影像学检查：1）X线检查：胸片上CEP的典型表现是“负相肺水肿征”，主要累积上肺，但少于5O％患者出现这种征象。2）CT检查：主要表现为非节段性的实变影及斑片状影，主要在肺外带口。其他表现可有磨玻璃样阴影、网格状阴影、结节状影。病程超过2个月的患者可表现出与胸膜平行的带状斑片状影。胸腔积液在CEP中少见，个别患者会出现胸腔积液。3、病理检查常表现为：肺泡腔及间质内有不同程度的炎性细胞浸润，其中含有大量嗜酸粒细胞，聚集的嗜酸粒细胞可发生坏死形成“嗜酸性脓肿”，肺间质内可伴有纤维母细胞增生及轻度的胶原增多，在肺泡腔及巨噬细胞内可见游离的Charcot—Leyden结晶体。与AEP区别主要表现在：AEP纤维蛋白沉积物明显，基底膜绝大部分是完整的；而在CEP中可以看到明显的管腔纤维化及破坏的基底膜

诊断CEP目前尚无统一的诊断标准。国外有学者认为具备以下4项即可确诊为CEP：1.咳嗽及呼吸困难等呼吸道症状持续2周以上；2.BALF和(或)外周血中嗜酸粒细胞增高：BALF中嗜酸粒细胞≥40，血中嗜酸粒细胞绝对计数≥1000／ram。，尤其是≥1500／ram。3.X线胸片显示为周围性肺浸润；4.排除其他原因引起的嗜酸粒细胞肺疾病5.丝虫病流行地区-阵发性咳嗽和哮喘-胸部CT或X线影像学表现-血嗜酸粒细胞数增多-丝虫补体结合试验阳性-抗丝虫药物治疗有效。

治疗1、首选乙胺嗪（海群生），广泛用于抗丝虫感染。可直接杀伤成虫和微丝虫，其疗效对马来丝虫病较斑丝虫病好，但不良反应前者较后者重，口服吸收迅速，体内代谢，几乎全部由尿中排出。主要是激素，对激素反应良好。对激素治疗反应主要表现在患者症状缓解，影像学吸收和外周血嗜酸粒细胞数量下降；激素治疗后BALF中嗜酸粒细胞数量的减少是证明疗效比较可靠的标准。激素治疗后外周血及BALF中的嗜酸粒细胞可立即下降_2。CEP患者的症状在激素治疗的2周内可以得到缓解，8O%的病例在使用激素后的48h内缓解，70%的病例X线胸片的浸润在1周内吸收，几乎所有患者均可以吸收完全。约有10%的CEP患者能自行缓解。多数学者推荐强的松的起始剂量为0.5～1.0rng·kg·d～，症状好转和肺内病灶吸收后逐渐减量。但CEP却存在复发的可能。患者的复发多发生在激素减量阶段或治疗结束后，有报道称当激素减量至15mg时容易复发。2、CEP合并哮喘长期使用吸入激素治疗者复发率比未使用吸入激素治疗者低(23％VS56)，每年的复发次数亦较低(0VS0.24)，说明使用吸人激素治疗可能会降低复发率，但单独使用吸入激素治疗无效。单独使用激素治疗无效可能与患者在使用吸入激素时由于存在呼吸困难、吸气无力，使药物无法到达外周肺泡，只能沉积在中央气道相关。近年来国外有由于患者基础疾病不能耐受激素治疗，而单独口服“甲磺司特”治疗CEP成功的案例报道L2。“甲磺司特”主要用于治疗哮喘、特异反应性皮肤炎和过敏性鼻炎。其治疗哮喘主要是通过抑制T细胞产生IL-4，从而减少IgE的合成。但其治疗CEP的机制不明。3、嗜酸粒细胞在CEP的致病过程中起重要地位，目前有关于针对嗜酸粒细胞募集过程、嗜酸粒细胞活化过程及诱导嗜酸粒细胞凋亡过程的靶向药物的研究凹卯]。抗IL一5抗体一方面可以诱导骨髓中的嗜酸粒细胞成熟停止，另一方面可以减少气道中的幼稚嗜酸粒细胞；CCR3拮抗剂可以抑制幼稚嗜酸粒细胞的迁移和成熟。抗IL一5抗体在哮喘治疗中的效果欠佳，在IHES中效果尚可，但尚无用到治疗CEP中的报道。有研究指出，奥马珠单抗，一种重组人源化单克隆IgE抗体，已成功治疗了2例糖皮质激素治疗后复发的CEP患者。

预后尽管在激素治疗过程中也可能出现肺功能下降；并且对于停用激素者，尽管没有临床或者影像学上复发的表现，肺功能的损害也有可能发生。在CEP患者中发展为限制性通气功能障碍者约占559／6，而且BALF中嗜酸粒细胞越高，发生限制性通气功能障碍的可能性就越大。有些患者到后期发展成混合型通气功能障碍。CEP到后期可发展成肺纤维化。

预防1、严格执行消毒与隔离制度这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。2、胃肠道去污治疗这是近年来欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素（庆大霉素或新霉素等）及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道感染（个别为耐药株感染）。3、保护胃部酸性屏障主要是在预防应激性溃疡时，应用硫糖铝（ulcerlmin）类药物，它既可以防止应激性溃疡出血，又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2）含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改变胃内酸性环境，从而有效地起到了防止溃疡及防止感染的作用.而且据文献介绍，硫糖铝尚具有内在的杀菌活性，一系列研究表明应用抗酸剂组的肺炎发生率为23%～35%，而应用硫糖铝组肺炎的发生率为10%～19%。4、生物肺炎的生物预防方法尚处于实验阶段。Held等利用自肺炎克雷白杆菌荚膜多糖（CPS）诱导产生的IgM单克隆抗体（MAb）注射给实验动物以预防肺炎，与对照组比较，无论器官受累率、感染组织的细菌数量、肺内组织学改变等诸方面，预防组远优于对照组（P<0.01），但这种MAb尚无阻止肺炎克雷白杆菌进入肺内的作用，而是加速感染吸收，增强肺的排菌能力。另外尚有一些类似的实验报告，但成熟的疫苗及抗体尚未应用于临床，需进一步研究。肺炎克雷白杆菌肺炎危害人类已一个多世纪，随着科学的发展，检查及治疗手段的不断完善，人类对其了解的逐步深入，相信可以进一步降低它的发病率及病死率，取得更大的进步。

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