老年人食管裂孔疝

食管裂孔疝是胃底或胃体部通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，是膈疝中最常见的一种。英文名：senilehiatushernia发病部位：食管就诊科室：胸外科症状：胸骨后烧灼感和反酸、咽下困难或疼痛等多发人群：老年人治疗手段：内科治疗、外科治疗是否遗传：否是否传染：否

症状本病临床表现多种多样，主要为反复上腹部不适、疼痛，呃逆、纳减或呕吐等。但也有不少患者表现出胸闷、心悸、胸骨后牵拉痛等冠心病心绞痛样症状。因食管与心脏神经支配一致，本病可刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉供血不足，本病若合并返流性食管炎，食管贲门部粘膜充血、糜烂而出现呕血、黑便时也易误诊为消化性溃疡而忽略本病的存在。

病因老年人食管裂孔疝的发生既有解剖结构因素，又有腹压增高对胃的推动作用以及食管炎等对胃的收缩牵拉作用。随着年龄的增长，老年人往往会出现食管裂孔间隙增宽，膈食管膜和食管周围韧带松弛，失去固定作用。加上慢性食管炎、食管溃疡的瘢痕收缩以及长期慢性咳嗽、肥胖、呕吐、呃逆、习惯性便秘等所致的腹压增高，使胃很容易向上疝入胸腔而导致本病的发生。

检查在检查方法上，胸部正侧位平片由于其往往是最早也是最多的影像检查方法，对不可复性食管裂孔疝有相当高的检出率，阳性率占一半以上(本组为58．3％)。但当其表现为实质性肿块时有可能误漏诊。本组有一例曾疑肺部肿瘤，但多次复查发现”肿块”大小形态时有变化，后经钡餐检查证实为食管裂孔疝疝囊。因此在心缘旁及心后区疑有”肿块”而肺部症状不明显时应想到本病，并及时行钡餐检查。由于胸片常为。站立位摄片。对可复性食管裂孔疝通常较难检出，胃肠气钡双重造影诊断食管裂孔疝的主要手段，因其体位多样，除了立位、仰卧位，还可斜位或俯卧位．在造影过程中可根据需要采取不同的呼吸法及腹部加压等手段以提高检出率(本组阳性率为92．8％)，同时对本病的分型判断准确。另外还可观察有无返流性食管炎、食管溃疡、食管下段狭窄甚至胃癌、食管癌等合并症。因此钡餐检查应作为本病首选的检查方法。cT扫描对本病检出率很高(本组为100％)，对于高龄、转身及压腹不便以及有较重心肺疾病患者较钡餐检查有一定的优势，但对功能性疾患(如有无胃内容物返流)的判断上不如钡餐检查，因此CT可作为较好的补充检查方法。

诊断结合患者反复上腹部不适、疼痛，呃逆、纳减或呕吐等，可初步作出临床诊断，再进一步行胸部平片或CT检查，可明确本病，本病应与心绞痛、心肌梗死、胃炎、消化性溃疡、上消化道肿瘤、胆道疾患，以及胃肠或咽喉神经官能症等鉴别。在出现咽下困难者，更应与食管癌鉴别。与食管癌不同的是，本病的咽下困难发生在吞咽之末，而不是在其始；呈长期间歇性发作，而非进行性恶化；有时小口进食比大口进食反而易引起咽下困难；可突然出现，并持续几分钟、几小时或几天，也可突然消失或逐渐缓解。

治疗对于反流症状明显，内窥镜下食管黏膜有炎症表现者，应考虑手术治疗。目前应用较多的开腹手术有Nissen手术、hill手术、Toupt手术、Dor手术等，其疗效较町靠，损伤较胸部切口轻，术后肺部并发症少。同时可处理腹部其他疾患。开胸手术中常采用Belsey4号手术，此方法适用于有严重反流性食管炎及食管缩短的病例，对食管旁疝和混合型疝的治疗效果也比较理想。腹腔镜手术在食管裂孔疝手术中的应用缩短了住院和恢复期，符合美容观念．患者更易于接受，是今后进一步研究和发展的方向。目前对于食管裂孔疝治疗最热门的技术领域是内镜治疗，内镜治疗食管裂孔疝主要是依靠改变胃食管结合区的解剖结构，达到控制、甚至治愈胃食管反流的目的。国外已出现多种内镜防治胃食管反流病的技术，但它们在患者的选择及具体操作方法上仍有争议。经内镜缝合治疗操作简单，损伤小。具有可复性的特点。且无须手术开胸或开腹，多数患者易于接受。对于无胃食管反流者可予观察随访；有轻度反流者，行内科治疗，予以制酸剂，勿进食有刺激性食物或戒烟、戒酒．以减轻胃酸对食管远端黏膜的刺激，以改善患者症状。

预后经积极治疗后，预后良好。

预防一级预防(病因预防)：本病老年人多发，以食管周围韧带松弛，食管裂孔增宽和腹内压增高为主因，故病因预防应侧重于避免腹压增高的因素，如肥胖者应减肥，老年慢性咳嗽者应积极治疗，习惯性便秘老年人多发，应注意饮食调节，配合用药，尽量使排便顺畅；有腹水者积极治疗；年轻人勿紧束腰带等等。二级预防(早诊与早治)：此病发现越早，治疗越有效，主要有X线平片，钡餐检查，方便、确诊率高，宜首选，有易患因素者皆应及早检查，反流症状明显者宜作内镜检查，确诊后及早治疗，主要包括降低腹压的措施及减少反流的治疗(参见胃食管反流病治疗)。三级预防(诊断、治疗及康复)：主要为内科治疗，病情严重者可手术治疗。

周慕莲，朱桂珍，陈九如．70例老年人食管裂孑L疝临床、x线分析．中华老年医学杂志，1988，7(3)：144—146..