老年人巨幼细胞性贫血

叶酸，维生素B12（VitB12）缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。别名：老年巨幼细胞性贫血英文名：发病部位：血液系统就诊科室：血液科症状：心悸乏力头晕胸闷多发人群：老年治疗手段：药物康复疗法并发疾病：黑蒙是否遗传：否是否传染：否

症状一、血液系统表现起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。二、消化系统表现口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。三、神经系统表现和精神症状因脊髓侧束和后束有亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

病因巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或（及）维生素B12缺乏。1、叶酸缺乏的病因（1）摄入不足叶酸每天的需要量为200～400µg。人体内叶酸的储存量仅够4个月之需。食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠（特别是空肠段）炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。（2）需要增加妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400～600µg。生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。（3）药物的影响如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠、苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成。约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。（4）其他先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶的患者，常在10岁左右才被诊断。有些加强护理病房（ICU）的患者常可出现急性叶酸缺乏。2、维生素B12缺乏的病因（1）摄入减少人体内维生素B12的储存量约为2～5mg，每天的需要量仅为0.5～1µg。正常时，每天有5～10µg的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够地帮助重吸收胆汁中的维生素B12。故素食者一般约需10～15年才会发展为维生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌减少，常会有维生素B12缺乏。由于有胆汁中的维生素B12的再吸收（肠肝循环），这类患者也和素食者一样，需经过10～15年才出现维生素B12缺乏的临床表现。故一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。（2）内因子缺乏主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。（3）严重的胰腺外分泌不足这类患者容易导致维生素B12的吸收不良，这是因为在空肠内维生素B12-R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B12才能释放出来，与内因子相结合。这类患者一般在3～5年后会出现维生素B12缺乏的临床表现。由于慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶，故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多见（4）细菌和寄生虫小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收，因为这些有机物可大量摄取和截留维生素B12。小肠憩室或手术后的盲端襻中常会有细菌滋生以及肠内产生的鱼绦虫，都会与人体竞争维生素B12，从而引起维生素B12缺乏。（5）先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接触氧化亚氮（麻醉剂）可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。

检查一、血象呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数可正常。重者全血细胞减少。血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等；中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5％以上或出现6叶以上的细胞核），亦可见巨杆状核粒细胞。二、骨髓象增生活跃或明显活跃，骨髓铁染色常增多。造血细胞出现巨幼变：红系增生显著，胞体大，核大，核染色质疏松细致，胞浆较胞核成熟，呈"核幼浆老"；粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；巨核细胞体积增大，分叶过多。三、血清维生素B12、叶酸及红细胞叶酸含量测定血清VitB12缺乏，低于74pmol/L（100ng/ml）。血清叶酸缺乏，低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml）。四、其他①胃酸降低、恶性贫血时内因子抗体及Schilling试验（测定放射性核素标记的VitB12吸收情况）阳性；②VitB12缺乏时伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；③血清间接胆红素可稍增高。

诊断<pclass="placeholder">根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象和骨髓象，血清VitB12及叶酸水平测定等可作出诊断。若无条件测血清VitB12和叶酸水平，可予诊断性治疗，叶酸或VitB12治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或VitB12缺乏。

治疗一、原发病的治疗有原发病（如胃肠道疾病、自身免疫病等）的MA，应积极治疗原发病；用药后继发的MA，应酌情停药。二、补充缺乏的营养物质1．叶酸缺乏口服叶酸，每次5～10mg，每日2～3次，用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需维持治疗；如同时有VitB12缺乏，则需同时注射VitB12，否则可加重神经系统损伤。2．维生素B12缺乏肌注VitB12，每次500μg，每周2次；无VitB12吸收障碍者可口服VitB12片剂500μg，每日1次；若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；恶性贫血患者，治疗维持终生

预后<pclass="placeholder">病因不同，疗程不一。多数患者预后良好。

预防<pclass="placeholder">纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食；青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸或VitB12预防；应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和VitB12。

巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或（及）维生素B12缺乏。