原发性巨球蛋白血症

原发性巨球蛋白血症(primarymacroglatulinemia,PM),又称为华氏巨球蛋白血症，是血清内出现大量病理性免疫球蛋白IgM的网状淋巴系统的恶性增生性疾病。别名：Waldenstrom巨球蛋白血症巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症英文名：primarymacroglatulinemia，PM发病部位：血液血管就诊科室：血液科症状：淋巴结肿大肝脾肿大出血倾向多发人群：中老年男性群体治疗手段：药物治疗化疗并发疾病：肾病综合征是否遗传：否是否传染：否

症状1.起病隐匿、缓慢，早期常无不适或乏力，体重减轻。2.贫血、出血(常见皮肤紫癜、鼻衄)。3.淋巴结、肝、脾肿大。4.部分巨球蛋白具有冷球蛋白性质可引起血管栓塞和雷诺现象。5.高粘滞度综合征：视力障碍、一过性瘫痪，反射异常，耳聋、意识障碍甚至昏迷，亦可发生心力衰竭。

病因本病病因尚不明确，可能与遗传、慢性感染及一些肿瘤疾病有关。

检查1.血清生化学及免疫学检查①血清球蛋白的占量明显增高，导致总蛋白的量常>1OOg/L，球蛋白量常>50g/L,A/G比值明显减低。②血清蛋白电泳扫描可见高耸锐利的M蛋白峰,多位于y球蛋白区的血清点样原点处。③血清IgM定量明显增高,其它几种Ig含量减少。④血清免疫电泳可见在抗IgM血清槽和患者血清孔之间出现深重的沉淀弧。2.骨髓象检查:增生多明显活跃，粒、红两系细胞减少,可见小淋巴细胞、浆细胞、淋巴样浆细咆三种成分。3.根据病情、临床表现、症状、体征选择做CT、MRI、胸片、B超、心电图等检查。4.病理检查骨髓病理可见淋巴样细胞浸润，呈弥散型或结节型。淋巴结病理显示多型性细胞浸润。淋巴结与周围脂肪中可见不典型淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及淋巴浆细胞等。这些细胞浆内有PAS阳性物质存在。

诊断（一）诊断1.本病的诊断要点如下：(1)老年患者有贫血，出血倾向，肝脾淋巴结肿大，高黏滞血综合征表现。(2)血清中单克隆IgM10g/L。(3)骨髓，肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。血清中单克隆IgM10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。2.诊断评析(1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一。对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。(2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成、分泌的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM。本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽呈慢性过程，但却具有持续进展性特征，故其IgM不仅具有单克隆性特点，而且呈现不断增加趋势，同时正常免疫球蛋白(多克隆性IgM、IgG、IgA等)的合成与分泌受到抑制，呈下降趋势。(3)本病的原发部位在骨髓：淋巴样浆细胞即病变浆细胞，因此在骨髓中发现淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据之一。(4)本病的病程进展快慢、严重程度在不同患者中有很大不同：临床表现在不同患者中也表现不一。因此，贫血、出血倾向、高黏滞血综合征、淀粉样变性、雷诺现象、肝脾淋巴结肿大、溶骨性病变在不同患者中可有可无，在不同病期中可轻可重，故不能作为诊断本病的依据，只可作为判断病情轻重、病期早晚的根据。（二）鉴别1.继发性巨球蛋白血症：继发性巨球蛋白血症多为多克隆IgM增多且增高水平有限，若通过蛋白电泳，免疫电泳证实增多的IgM属多克隆性，则可诊断为继发性巨球蛋白血症，但是，少数继发性巨球蛋白血症是单克隆性，鉴别此类继发性巨球蛋白血症与Waldenström巨球蛋白血症的要点是：①继发性巨球蛋白血症有其原发病(慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤，类风湿关节炎等)的明显临床表现。②继发性巨球蛋白血症无骨髓中淋巴样浆细胞浸润的特点。③继发性巨球蛋白血症的单克隆IgM增高水平有限，往往不具有持续不断增高的特征。④正常多克隆性免疫球蛋白水平在继发性巨球蛋白血症一般保持正常。2.本病与多发性骨髓瘤：IgM型的鉴别要点①多发性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤细胞(原始或幼稚浆细胞)浸润，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润。②溶骨性病变在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见(仅2%左右)。③肾功能损害在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见，在上述3点中第①点最为关键。3.本病与意义未明单克隆IgM血症的鉴别要点：①意义未明单克隆IgM血症(MGUS)无任何临床症状，而本病有贫血，出血，肝脾淋巴结肿大，高黏滞血综合征等临床表现。②MGUS的单克隆IgM增高水平有限(一般<15g/L)，且常保持多年无显著变化，而本病的单克隆IgM呈持续增多特点。

治疗本病发病早期，无临床症状的原发性巨球蛋白血症可不予治疗，但应定期随访，若出现贫血、出血、体重减轻、发热和盗汗、高粘滞综合征、显著的肝脾和淋巴结肿大，及任何与单克隆IgＭ增高的症状均应及时治疗。1.化学治疗：烷化剂单独或联合泼尼松是症状性原发性巨球蛋白血症初治的标准方案。以往研究提示初治患者对传统治疗的反应率大约为50%，而对核甘类似物的反应率超过75%。对复发难治患者，氟达华有效率达30%。2.生物治疗：干扰素和CD20单克隆抗体可用于难治或复发者的挽救治疗。3.造血干细胞移植：异基因骨髓移植、自体骨髓移植和自体外周血移植已进行了初步临床研究。4.血浆置换术：因IgM80%分布在血管内，血浆置换可以有效控制高粘滞综合症。5.红细胞输注：对于严重贫血者,可适当输注红细胞悬液纠正贫血。

预后本病患者中位生存期7-10年，20%患者可生存10年以上。死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染，也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤（Ｒichter综合征）、急性骨髓细胞白血病而死亡。影响预后因素：老年男性、贫血、体重减轻、中性粒细胞减少及具有冷球蛋白血症者预后差；化疗有效者较无效者明显延长。

预防本病尚无有效的预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。日常生活中应该注意均衡营养，加强体育锻炼，提高身体免疫力。

原发性巨球蛋白血症