视网膜病变

视网膜病变的种类非常多，本文主要介绍常见的糖尿病性视网膜病变。别名：黄斑病视网膜炎青年性出血性黄斑病变缺血性视网膜疾病黄斑病变视网膜黄斑病变中心性视网膜炎糖尿病性视网膜病变英文名：retinopathy发病部位：眼就诊科室：眼底病科症状：视力下降出血多发人群：老年人治疗手段：药物康复疗法并发疾病：眼失明是否遗传：否是否传染：否

症状1.症状眼部以不同程度的视功能障碍为主要表现，视力下降的程度主要取决于黄斑区是否受累、出血及渗出的范围和程度等。可同时伴有糖尿病的其它全身症状。2.体征单纯性(背景性)糖尿病视网膜病变：（1）微血管瘤为DR患者眼底镜下可见的最早体征。表现为针尖大小的小红点。最初数量较少，多分布在黄斑周围或散在后极部视网膜。如果微血管瘤数量不断增加，则提示病情加重。（2）出血出血多位于视网膜深层，呈圆点样。少数病情加重时，可有浅层条状或火焰状出血斑。（3）渗出和水肿硬性渗出多位于黄斑部，也可分散在后极部。渗出严重者可相互融合呈大的斑片。当液体从扩张的血管渗漏则导致视网膜弥漫水肿，长期黄斑弥漫水肿常导致囊样水肿形成。（4）棉绒斑大量的棉绒斑为DR向增殖型发展的危险信号。（5）血管闭塞DR最早看到的是血管闭塞发生在毛细血管。随着病情的发展，从毛细血管闭塞发展到前小动脉甚至小动脉的闭塞。无灌注区常呈无结构视网膜状态，用检眼镜检查易被忽略，但用荧光造影则不难发现。当背景型发现有小动脉闭塞和无灌注区形成，说明病变进人增殖前期。（6）动脉和静脉的改变视网膜动脉可略变细。病变早期，视网膜静脉呈均一性扩张、充盈饱满；病变进一步发展，静脉呈串珠状或腊肠状扩张。增殖性糖尿病视网膜病变除了有上述单纯期病变外，还有新生血管和纤维组织形成，且易发生反复性玻璃体出血，并可引起继发性视网膜脱离。当视网膜或视盘表面出现新生血管时，DR则进入增殖期。

病因1.西医学的认识本病发生的确切机制和途径十分复杂，至今仍在探讨中。长期慢性的高血糖症是本病的发病基础。本病的早期病理改变为选择性毛细血管周细胞丧失、微血管瘤形成及毛细血管基膜增厚。进一步则产生视网膜屏障破裂、毛细血管闭塞，前小动脉及后小静脉闭塞和新生血管形成。此外，高血压、高血脂、糖尿病肾病、妊娠、贫血及C-肽水平极低等是DR恶化的危险因素。2.中医学的认识DR是糖尿病的慢性并发症之一，多发生于糖尿病的中、后期。因此，目前多数学者认为肝肾亏虚、目失所养是导致DR发生发展的基本病机；因虚致瘀、瘀血内停，目络阻滞为DR发生的重要病机；本虚标实、虚实夹杂则为DR的证候特点。

检查1.荧光素眼底血管造影它不仅可提高DR的诊断率和指导治疗，还可对本病的严重程度及治疗效果作出评估。造影可显示出检眼镜不能或不易发现的血管渗漏、早期新生血管、无灌注区及早期黄斑囊样水肿等。许多检眼镜下观察是“正常”的眼底，造影时发现有微血管瘤和其他微血管的改变。2.视觉电生理P-ERG的振幅下降程度与DR严重程度有关，P-ERG比F-ERG敏感一些。OP的检测对早期估计DR的视网膜循环功能和DR的严重程度有重要的临床意义。

诊断1.诊断依据(1)糖尿病患者。(2)双眼视网膜出现微血管瘤，出血、渗出等改变。(3)荧光素眼底血管造影可协助诊断。2.分型分期标准背景型Ⅰ期微血管瘤或合并小出血点，(十)较少易数，(++)较多不易数。Ⅱ期黄白色“硬性渗出”或合并出血斑，(+)-(++)。Ⅲ期灰白色“软性渗出”或合并Ⅰ或俐Ⅱ期改变，(+)-(++)。增殖型Ⅳ期新生血管或合并有玻璃体出血。V期新生血管和纤维增殖。Ⅵ期新生血管、纤维增殖、并发视网膜脱离。

治疗大量的实验和临床研究显示中药对改善患者的全身症状，促进出血的吸收，延缓病变的发展以及视力的恢复等方面有一定的优势。由于本病为全身性疾病的眼部开发症，患者的全身症状较为明显，故根据全身症候进行整体辨证，实属必要；而DR的眼底改变多种多样，出血易反复，新陈出血常同时存在，故应随时观察眼底，并根据眼底变化加减用药。又因血瘀伴随DR的全过程，故应注意活血化瘀。但本病之血瘀为因虚致瘀，其证为本虚标实，出血易反复。因此，临床上多选用养血活血、益气活血之品，不宜使用破血消瘀之类药物。西医认为，激光光凝是目前治疗DR最有效的方法。1.全身治疗主要用药物和饮食控制等方法控制血糖，同时积极治疗全身合并的高血压、高血脂、糖尿病肾病等。2.眼局部治疗（1）激光治疗背景型黄斑水肿时可考虑作局部光凝。当视网膜出血和棉絮状斑增多，广泛微血管异常、毛细血管无灌注区增多时，应作全光凝封闭无灌注区。若已有新生血管者，必须尽快激光治疗。（2）玻璃体切割术增殖型发生严重玻璃体出血而不能吸收者，可作玻璃体切割术。

预后增殖性糖尿病视网膜病变，可致眼内反复出血而严重障碍视力，形成增殖性玻璃体视网膜病变，可继发视网膜脱离而失明。增殖性糖尿病视网膜病变，不但严重损害视功能，也预示着病人的生命预后不良。

预防DR是糖尿病的并发症，长期慢性的高血糖为本病的发病基础。因此，控制血糖是治疗的基础。在DR患者没有出现激光治疗的指征之前，中药治疗不失为一种较好的疗法；在激光治疗后，若能配合使用中药治疗，可减轻激光的副作用，促进视功能的恢复。激光光凝对防止新生血管性青光眼发生的积极意义已得到广泛的认可和肯定。

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